Хронические ИМП можно предотвратить

8 октября 2021 г.

Женщина из закрытой онлайн-группы для женщин среднего возраста недавно спросила остальных участниц, как справляться с хроническими инфекциями мочевыводящих путей. Советы, которые она получила от десятков женщин в менопаузе и перименопаузе, столкнувшихся с похожими, казалось бы, неразрешимыми проблемами, включали от pH-сбалансированных средств для интимной гигиены до профилактических антибиотиков после секса, апельсинового сока, капсул с корицей, витамина C/аскорбиновой кислоты, лубриканта на водной основе с CBD, таблеток с клюквой, Ангоцина, D-маннозы, хлопкового белья — и куда больше дезинформации и шарлатанства, чем у меня было времени или терпения прочитать до конца, потому что голова уже шла кругом.

Обычно я скорее наблюдаю в этой группе, чем участвую в обсуждениях, но на этот раз я почувствовала необходимость написать комментарий, чтобы призвать автора обратиться к доктору Рэйчел Рубин — урологу-активистке, которая написала мне в Twitter после того, как я опубликовала в The Atlantic статью об эстрогене и женском мозге; это привело к разговору о хронических ИМП — моих собственных — которые в итоге положили конец десятилетию ненужных страданий.

Достаточно сказать, что нам, женщинам в менопаузе, не следовало бы обращаться за помощью к незнакомцам на Facebook, чтобы узнать, как лечить хронические ИМП. И не следовало бы, чтобы именно женщина-уролог написала мне в Twitter, что вагинальный эстроген может вылечить мои хронические инфекции мочевыводящих путей. Но именно это произошло, и это изменило мою жизнь. Не только исчезли мои ИМП — прошёл туман в голове, я стала спать всю ночь, исчезли приливы, улучшилось настроение, и я почувствовала себя, за неимением лучшего сравнения, собой.

«Мы более чем подвели женщин... и всех обладательниц вульвы», — сказала доктор Рэйчел Рубин, доцент клинической урологии Джорджтаунского университета, написавшая мне лично. Её цель? Просветить общественность и исправить несправедливость — врач за врачом, женщина за женщиной, — навязанную женщинам среднего возраста в результате медийного ажиотажа вокруг исследования Women's Health Initiative: задача, по её словам, часто похожая на крик в пустоту. «Это было настолько мощно, то послание, которое прозвучало, — что гормоны, особенно эстрогены, опасны, — что даже исследователи, проводившие само исследование, пытались докричаться, что на самом деле всё гораздо сложнее и тоньше. Но никто не слушает».

На самом деле, участницы масштабного исследования WHI, финансируемого NIH, которым, как и мне, была удалена матка, при системной терапии эстрогеном имели сниженный риск развития и смерти от рака молочной железы. А если разделить данные по возрасту, у женщин, начавших приём гормонов в этом важном, но узком менопаузальном окне — от 50 до 60 лет — общая смертность снижалась на 30%. Более того, у женщин, получавших только местный вагинальный эстроген, который никогда не попадает в кровоток, не было повышенного риска ни онкологических, ни сердечно-сосудистых заболеваний.

«Мы не отбираем у женщин мармеладных мишек или сигареты», — объяснила доктор Рубин, отмечая, что рацион с высоким содержанием сахара, курение, употребление двух алкогольных напитков за вечер и даже работа бортпроводницей несут статистически куда более высокий риск рака груди и сердечно-сосудистых заболеваний, чем тот, что был выявлен у женщин, начавших принимать пероральные эстрогеновые таблетки после шестидесяти лет.

Так почему же многие из нас, у кого есть матка — даже те, кто считает себя относительно хорошо информированными — не знают ничего из этого? Просто. Наши врачи, не обученные вопросам менопаузальной медицины и находящиеся под влиянием медийного ажиотажа вокруг исследования WHI, тоже этого не знают. И до публикации таких книг, как «Menopause Manifesto» Jen Gunter, и активности врачей, таких как Dr. Rubin и Dr. Jocelyn J. Fitzgerald, в Twitter, реальные и мучительные симптомы менопаузы воспринимались — если воспринимались вообще — либо как незначительные неудобства, которые нужно просто перетерпеть, либо как повод для шуток комиков.

А между тем, пока мы сидим здесь в темноте — вспотевшие, невыспавшиеся, рассеянные, подавленные и замученные бесчисленными ИМП, — наука не стояла на месте. Сегодняшняя рекомендуемая МГТ (менопаузальная гормональная терапия — предпочтительный термин, заменивший ЗГТ) вышла далеко за рамки пероральных таблеток Premarin, которые получали участницы исследования WHI, и теперь включает системные трансдермальные средства — гели, пластыри, кремы и кольца, — которые более безопасно устраняют большинство или все симптомы менопаузы. Местные, несистемные средства также можно вводить непосредственно во влагалище для профилактики повторных ИМП и вагинальной сухости. «Синтетический эстроген в форме таблетки, похожей на противозачаточную, который принимают внутрь и который действует на весь организм, — это совершенно не то же самое, что местный вагинальный эстроген, не повышающий уровень гормонов в крови, — сказала Рубин. — Это совершенно разные вещи, и на них должны быть разные предупреждающие надписи, но FDA не допускает такой детализации. Гормональные препараты для менопаузы не одинаковы».

Она сравнила эту нелогичность «яблок с апельсинами» со сравнением противозачаточных таблеток с презервативами: «Хотя это редко, мы знаем, что противозачаточные таблетки могут вызывать образование тромбов. Значит, на презервативах тоже должна быть предупреждающая надпись о том, что они вызывают тромбы, потому что и презервативы, и противозачаточные таблетки — это методы контрацепции».

По данным National Women’s Health Network , почти половина всех женщин хотя бы раз в жизни сталкивается с ИМП; почти у половины из них инфекция возвращается; и в общей сложности эти ИМП становятся причиной 8-10 миллионов визитов к врачу, 1-3 миллионов обращений в отделения неотложной помощи и 100 000 госпитализаций ежегодно. В январе 65-летняя бывшая «девушка Бонда» Таня Робертс умерла от ИМП — как и, по оценкам, около 13 000 женщин ежегодно.

Мои повторяющиеся ИМП начались вскоре после гистерэктомии в 2012 году, которую мне провели из-за аденомиоза, длившегося шестнадцать лет, — как и у большинства женщин с аденомиозом, я даже не знала о своём диагнозе. После этой гистерэктомии почти каждый раз при сексе я чувствовала жжение и постоянный позыв к мочеиспусканию. Мой лечащий врач назначил мне профилактическую дозу нитрофурантоина — антибиотика, что является общепринятой схемой лечения, рекомендуемой даже Planned Parenthood.

Иногда этот профилактический подход срабатывал. В основном — нет, и мне приходилось начинать новый курс антибиотиков. Скоро эти антибиотики стали настолько же неэффективны в моём организме, насколько быстро и тревожно они становятся неэффективными во всём мире. Ципрофлоксацин и/или воздержание стали единственными надёжными способами борьбы с моими непрекращающимися инфекциями. Когда я рассказала об этом доктору Rubin по Zoom, я видела, как она буквально тряслась от гнева. «Повторное использование антибиотиков связано с намного более высоким риском рака молочной железы, чем вагинальный эстроген!» — сказала она.

Я не знала об этом. Но в 2013 году — через полтора года после гистерэктомии — мне поставили диагноз «рак молочной железы стадии 0». Или, скорее, один врач диагностировал моё уплотнение как рак молочной железы стадии 0, другой назвал это атипией. Я до сих пор не знаю, как это назвать, кроме как «возможно, предотвратимое».

После того как доктор Рубин нашла меня в Twitter, она посоветовала мне либо приехать к ней в Вашингтон, либо найти врача рядом с домом, который специализируется на медицине менопаузы.

Оказывается, это не такая простая задача. Даже в Нью-Йорке, где врачей очень много. Согласно исследованию Mayo Clinic 2018 года, которое изучало пробелы в знаниях о менопаузе в подготовке ординаторов США по семейной медицине, внутренним болезням и акушерству-гинекологии — то есть именно тех врачей, которые должны быть на переднем крае менопаузальной медицины — лишь 6,8% респондентов сообщили, что чувствуют себя достаточно подготовленными для работы с пациентками в менопаузе. А целых 20,3% сообщили, что никогда не посещали ни одной лекции по менопаузальной медицине.

Я порылась в интернете и сделала кучу бесплодных звонков на пару часов — «Доктор Такой-то рекомендует гормональную терапию своим пациенткам среднего возраста? Нет? Ладно, спасибо, до свидания…» — пока наконец не нашла свою иголку в стоге сена: Dr. Molly McBride, гинеколога в моём страховом плане, которая специально указала менопаузальную медицину как одну из своих специализаций.

Dr. Molly McBride

«Я самоучка, — сказала доктор Макбрайд, когда я спросила о её экспертизе в области менопаузы. — Я изучала. Читала исследования. Разбиралась, что безопасно, что назначать. Читала статьи, ходила на конференции». Доктор Макбрайд, для которой принципы нарративной медицины священны, почти полчаса слушала мою длинную историю о «женских делах»: не только аденомиоз и гистерэктомию, но и трахелектомию, за которой последовала близкая к смерти ситуация из-за расхождения свода влагалища — последнее стало результатом, соответственно, пробелов в данных и медицинского газлайтинга, которые преследуют женское здоровье. Помимо хронических ИМП, я рассказала ей, что также страдаю от других изнуряющих симптомов менопаузы, таких как приливы, ночная потливость, трудности со сном и проблемы с подбором слов.

Она прописала низкую дозу (0,5 мг) препарата Divigel — местного системного эстрадиола, который втирается в бедро каждое утро. Но сначала мне пришлось отстаивать перед страховой компанией необходимость его покрытия. Почему? Потому что если наши врачи недостаточно информированы о реалиях менопаузы и её лечении, то страховые компании — тем более, а к тому же они ориентированы на экономию центов, а не заботу о женщинах. Они предложили мне вместо геля принимать более дешёвую таблетку эстрадиола. «Нет!» — сказала Dr. McBride. — «Категорически нет. Это совершенно другое лекарство!» Трансдермальный эстрадиол улучшает сексуальную функцию по сравнению с перорально принимаемым эстрогеном, объяснила она, и делает это с меньшим риском.

После нескольких месяцев споров со страховой компанией я наконец начала принимать Дивигель в конце марта 2020 года — после того как очередная ИМП дважды привела меня, без маски, в переполненный ковидными больными пункт неотложной помощи, с очевидными и пугающими последствиями . С тех пор у меня не было ни одного из многочисленных проявлений менопаузы, включая ни одной ИМП с апреля 2020 года.

Да, сказали и доктор Рубин, и доктор Макбрайд, это прекрасно, но одно дело, когда одна женщина — да ещё и научный журналист, обученный задавать вопросы и разбираться в теме, — находит помощь у заботливых врачей, разбирающихся в менопаузальной медицине. И совсем другое дело — убедить всех женщин среднего возраста, их страховые компании и всё медицинское сообщество полностью изменить подход к лечению хронических ИМП и других симптомов менопаузы. «Врачи очень боятся любой возможности негативного исхода, — сказала Макбрайд. — Им проще просто сказать: „Нет, я не назначаю МГТ“, вместо того, чтобы по-настоящему оценивать каждую пациентку, выстраивать индивидуальный подход и рисковать, чтобы помочь женщинам».

По оценкам, ежегодно в США менопауза наступает у 1,3 миллиона женщин. То, что нам приходится спрашивать совета у друзей в Facebook о том, как справляться с её симптомами, — верный признак того, что медицина по-прежнему нас подводит. Деньги и организационные усилия по распространению информации о правильном гормональном лечении могли бы помочь (это я о вас, Planned Parenthood и ACOG). Как и более качественное обучение в медицинских вузах. Моя дочь, которая думает стать акушером-гинекологом после того, как ей пришлось срочно везти свою истекающую кровью мать в больницу на экстренную операцию по восстановлению разрыва влагалищного купола, только поступила на первый курс медицинского вуза. Провожая её на ориентационное собрание, я умоляла её либо самой изучить менопаузу, либо настоять, чтобы её преподаватели это преподавали (это я о вас, University at Buffalo). Нам также нужны дальнейшие исследования, подтверждающие пользу менопаузальной гормональной терапии, чтобы и женщины, и врачи видели в эстрогене первую линию защиты в своём арсенале.

Если бы всё было по воле Dr. Rubin — а теперь, когда я узнала её лучше, я верю, что так и будет — каждая женщина в день своего 45-летия получала бы направление на колоноскопию, талон на маммографию и рецепт на вагинальный эстроген. А до тех пор Dr. Rubin продолжит публиковать последние исследования в Twitter и обращаться к незнакомцам в личных сообщениях, пока стигма и страхи, вызванные шумихой в СМИ вокруг WHI, продолжают отбрасывать свою долгую, покровительственную тень.

«Пытаясь защитить женщин, — сказала Рубин, — мы их убиваем».