Контрацепция, подобранная под вашу жизнь

Единственного лучшего контрацептива не существует — есть лишь тот, который подходит вашему организму, вашей медицинской истории и тому объёму внимания, который вы реально можете ему уделять. Одним нужен метод, о котором больше никогда не придётся думать. Другим — то, что можно отменить завтра, или то, что решает вторую задачу: например, контролирует обильные менструации или циклические боли. На этой странице разобран весь спектр вариантов, упорядоченный по тому, сколько каждый из них требует от вас изо дня в день, и честно описаны те компромиссы, из-за которых люди на самом деле бросают метод.

Вопрос, который сортирует варианты быстрее любого списка

Большинство консультаций по контрацепции начинается с меню, из которого вам предлагают выбрать. Это неверный конец задачи. Более полезный вопрос — сколько метод требует от вас, потому что разрыв между тем, насколько хорошо средство работает в исследовании, и тем, как оно работает в жизни, почти полностью зависит от того, насколько оно опирается на вашу память. Метод, с которым вы имеете дело ежедневно, подводит чаще, чем тот, который устанавливают раз в несколько лет, — не потому, что фармакология слабее, а потому, что утро — это хаос.

Стандартный способ описать это — идеальное применение против типичного. При идеальном применении комбинированные таблетки дают неудачу менее чем у 1 из 100 пользовательниц за год; при типичном — примерно у 7 из 100. Имплант и оба типа ВМС остаются ниже 1 из 100 в обеих колонках, потому что там нет типичного применения, в котором можно ошибиться. Всё это не делает ежедневный метод плохим выбором. Это означает, что честный вопрос — не какой метод сильнее, а каким вы всё ещё будете пользоваться через год.

Методы, о которых можно почти не вспоминать

Их устанавливают один раз, и они работают непрерывно, ничего не требуя от вас в промежутке. Это самые эффективные из доступных вариантов, все они удаляются по вашей просьбе, и чтобы их использовать, не обязательно иметь детей.

Гормональные ВМС

Небольшое устройство Т-образной формы, выделяющее левоноргестрел в полость матки, в нескольких дозировках: устройства с более высокой дозой одобрены на срок до восьми лет, среднедозированное — на пять, самое маленькое — на три. Поскольку гормон действует преимущественно местно, системные эффекты мягче, чем у таблеток. Менструации становятся значительно скуднее, а примерно у одной из пяти пользовательниц к концу первого года менструаций нет вовсе — одни считают это главным преимуществом, другим это кажется тревожным.

Медьсодержащая ВМС

Без гормонов, эффективна не менее десяти лет и является самой действенной экстренной контрацепцией из доступных, если установлена в течение пяти дней после незащищённого полового акта. Это правильный ответ, если вы предпочли бы не принимать гормоны и хотите сохранить естественный цикл. Компромисс постоянный: менструации становятся обильнее и болезненнее, особенно заметно в первые шесть месяцев, а у части женщин это так и не проходит. Если ваши менструации и без того обильны, это движение в неверную сторону.

Контрацептивный имплант

Гибкий стержень, устанавливаемый под кожу внутренней поверхности плеча под местной анестезией, эффективен три года и является самым надёжным обратимым методом. Его настоящий недостаток — непредсказуемость кровянистых выделений: примерно у трети пользовательниц кровотечений меньше или их нет вовсе, у трети всё остаётся почти как было, а у трети возникают длительные мажущие выделения без всякого графика. Именно из-за последней группы метод отменяют, и об этом лучше знать заранее.

Постоянные методы

Удаление маточных труб, которое сегодня предпочитают перевязке, высокоэффективно и снижает риск рака яичников. Вазэктомия проще, безопаснее и требует более быстрого восстановления, и её выполняют у нас же наши коллеги-урологи. Оба вмешательства следует считать необратимыми; восстановление иногда возможно, но никогда не является планом. Если вы уверены на восемьдесят процентов, а не полностью, ВМС или имплант закрывают ту же задачу, не закрывая дверь.

Методы, которые требуют графика

Пластырь меняют еженедельно в течение трёх недель, четвёртая неделя — перерыв; кольцо носят три недели и заменяют ежемесячно. Оба доставляют эстроген и прогестин с предсказуемым контролем цикла, и оба подходят тем, кого победили ежедневные таблетки, но кто ещё не готов к тому, что устанавливается внутрь. Пластырь может раздражать кожу и менее надёжен при большей массе тела; кольцо может усиливать выделения.

Инъекцию делают каждые двенадцать-тринадцать недель — в клинике или в варианте, который вы вводите себе дома, — и со временем она обычно уменьшает кровотечения. Две вещи стоит сказать прямо: возвращение фертильности занимает в среднем от шести до двенадцати месяцев после последней дозы, что делает этот метод плохим выбором, если вы, возможно, захотите забеременеть в следующем году, а длительное применение связано с обратимой потерей костной плотности, которая наиболее значима в подростковом возрасте.

Комбинированные таблетки остаются самым гибким вариантом: они регулируют цикл, позволяют пропускать менструации, принимая упаковки подряд, и прекращают действовать сразу после отмены. Таблетки, содержащие только прогестин, мы используем, когда эстроген исключён — при мигрени с аурой, тромбозах в анамнезе или грудном вскармливании; более старые формы требуют строгого соблюдения времени приёма, тогда как более новая таблетка с дроспиреноном прощает больше. Презервативы — единственный метод, который к тому же снижает передачу инфекций, передающихся половым путём, поэтому их стоит использовать вместе с чем-то ещё, а не вместо. Методы распознавания фертильности действительно могут работать при регулярном цикле и последовательном ежедневном отслеживании, и они беспощадны к сменной работе и поездкам.

Побочные эффекты, из-за которых люди действительно бросают

Врачи консультируют о редких и серьёзных рисках и проскакивают мимо частых и переносимых, а с вашей позиции всё наоборот. Почти никто не отказывается от метода из-за теоретического риска тромбоза. Люди прекращают из-за того, что происходит с их кровотечениями, настроением или сексуальной жизнью, и это заслуживает обсуждения до начала.

• Изменения характера кровотечений — самая частая причина отмены и достаточно предсказуемая, чтобы её спланировать: незапланированные мажущие выделения на импланте и таблетках только с прогестином, более обильные менструации на медной ВМС, более скудные или их отсутствие на гормональных ВМС и инъекции.
• О перепадах настроения сообщают достаточно часто, чтобы отмахиваться от них было недопустимо, хотя исследования действительно противоречивы. Депрессия в анамнезе или метод, который раньше явно ухудшил ваше настроение, должны влиять на выбор.
• Снижение либидо затрагивает меньшинство женщин, использующих гормональные методы. Данные здесь слабее, чем обычно подразумевают и пациентки, и врачи, но если это происходит с вами, это повод сменить метод.
• О наборе веса сообщают широко, и, за исключением инъекции, в контролируемых исследованиях это подтверждается плохо. Это не делает ваш опыт выдуманным; это значит, что средний эффект невелик.
• Головная боль, чувствительность груди и тошнота часты в первые два-три цикла на эстрогене и обычно проходят. Если к этому времени они не прошли, скорее всего, уже и не пройдут.

Практический вывод: первый метод — это гипотеза, а не приговор. Попробовать что-то три месяца и вернуться, чтобы сказать, что вам не подошло, — это ожидаемое использование нашего времени, а не ваша неудача.

Метод, который вы тихо перестали применять, — не метод, поэтому побочные эффекты, из-за которых вы бросаете, важнее тех, что попадают в заголовки.

Что меняет ваша медицинская история

Небольшое число состояний действительно сужает выбор, и именно поэтому этому место в кабинете врача, а не в сравнительной таблице. Мигрень с аурой исключает эстроген из-за риска инсульта, и это удивляет тех, кто годами принимал таблетки, а про головные боли их никто не спрашивал. Венозная тромбоэмболия в анамнезе, известная тромбофилия, неконтролируемая артериальная гипертензия, курение после тридцати пяти лет, активное заболевание печени, гормонозависимый рак молочной железы сейчас или в прошлом, волчанка с антифосфолипидными антителами и осложнённый диабет — всё это меняет рекомендацию.

Грудное вскармливание — вопрос сроков, а не запрета: методы только с прогестином, включая имплант и оба типа ВМС, подходят сразу после родов, тогда как эстроген откладывают на более поздний послеродовой период из-за риска тромбозов. Некоторые лекарства тоже имеют значение, в частности отдельные противосудорожные препараты и препараты для лечения ВИЧ, которые ускоряют метаболизм гормонов настолько, что снижают эффективность. Мы измеряем артериальное давление, собираем анамнез и сверяем его с действующими критериями приемлемости CDC. Именно для этого и нужен приём.

Когда контрацепция является и лечением

Многие из тех, кто приходит за контрацепцией, одновременно справляются ещё с чем-то, и часто одно назначение решает обе задачи. Обильные менструальные кровотечения хорошо отвечают на гормональную ВМС с более высокой дозой и на непрерывный приём комбинированных методов. Менструальная боль, в том числе боль при эндометриозе, часто существенно уменьшается на фоне непрерывного подавления цикла. Акне и нежелательный рост волос отвечают на ряд комбинированных таблеток, а нарушение цикла при синдроме поликистозных яичников нередко ведут именно так в первую очередь. Циклические колебания настроения иногда улучшаются при подавлении овуляции, хотя ответ различается. Если что-то из этого относится к вам, скажите об этом сразу, потому что это меняет наш выбор.