Хроническая тазовая боль

Хроническая тазовая боль — одна из самых частых причин направления к гинекологу и одна из самых частых причин последующего разочарования. В тазу находятся матка и яичники, но там же мочевой пузырь, кишечник, мышцы тазового дна, несколько крупных нервов, тазобедренные суставы и густая сеть вен. Болеть может любая из этих структур, и обычно болит не одна. Задача первого визита — понять, какие структуры вовлечены, а не предполагать, что ответ гинекологический.

Что мы понимаем под хронической тазовой болью

Хроническая тазовая боль — это боль ниже пупка, сохраняющаяся шесть месяцев или дольше и достаточно сильная, чтобы влиять на то, как вы живёте: что вы можете делать на работе, можете ли тренироваться, возможен ли секс, как вы спите. Она может быть постоянной или приходить эпизодами, и может меняться или не меняться вместе с менструальным циклом. Эта последняя деталь — одно из самых полезных, что вы можете нам сообщить, потому что циклическая и нециклическая боль указывают в разные стороны, даже когда ощущаются одинаково.

Многие приходят, уже пройдя обследование, иногда обширное, и услышав, что всё выглядит нормально. Нормальное УЗИ и нормальный осмотр стоит иметь, но они сужают поле, а не закрывают его, потому что самые частые причины хронической тазовой боли не дают изменений на снимках. Боль без видимого очага — это не боль без причины. Обычно это значит, что причина мышечная, неврологическая, висцеральная или сосудистая, а не структурная в том смысле, в каком это может показать снимок.

Гинекологические причины: они реальны, но это не весь список

Эндометриоз — первое, о чём думает большинство, и он заслуживает этого места: он распространён, его часто пропускают, а его боль классически сначала циклическая, а затем распространяется на весь месяц. Аденомиоз, при котором ткань эндометриального типа находится внутри мышцы матки, даёт обильные болезненные менструации и болезненную увеличенную матку. Миомы вызывают боль, когда они крупные, когда давят на мочевой пузырь или кишечник или когда одна из них подвергается некрозу. Кисты яичников болят остро при разрыве или перекруте, но небольшая простая киста на УЗИ редко объясняет боль, которая длится год.

Перенесённая ранее тазовая инфекция может оставить спайки, как и предшествующая операция на животе или в тазу; спайки — законная, но гипердиагностируемая причина. Боль, локализованная в преддверии влагалища, или боль, начинающаяся в момент входа, а не при глубоком проникновении, указывает вовсе не на тазовые органы, а на вульводинию и тазовое дно. Эти различия не академические. Они определяют, что будет правильным следующим шагом: гормон, физиотерапевт, лечение, направленное на мочевой пузырь, или сосудистое исследование.

Негинекологические причины, заслуживающие равного внимания

В общей гинекологической практике негинекологические причины хронической тазовой боли в совокупности встречаются как минимум так же часто, как гинекологические, и именно их чаще всего оставляют без изучения после нормального УЗИ малого таза. Некоторые из них можно выявить при внимательном сборе анамнеза и физикальном осмотре, вообще без визуализации.

• Дисфункция мышц тазового дна: мышцы удерживаются в укороченном, защитно напряжённом состоянии, что вызывает ноющую боль, боль при сексе, затруднённое опорожнение мочевого пузыря или кишечника и болезненность, воспроизводимую при осмотре
• Интерстициальный цистит и синдром болезненного мочевого пузыря: учащённое мочеиспускание и позывы с болью, которая нарастает по мере наполнения пузыря и стихает после мочеиспускания, при неоднократно отрицательных посевах мочи
• Синдром раздражённого кишечника: боль, связанная с характером стула и частично облегчающаяся после дефекации, часто со вздутием, усиливающимся к концу дня
• Скелетно-мышечные и тазобедренные причины: патология губы вертлужной впадины и импинджмент бедра, дисфункция крестцово-подвздошного сустава и триггерные точки брюшной стенки, особенно после беременности, травмы или долгого периода изменённой походки
• Ущемление нерва: боль полового (пудендального), подвздошно-пахового или подвздошно-подчревного нерва, часто после операции, с жгучей или простреливающей болью в очерченной зоне кожи и усилением в положении сидя
• Тазовый венозный застой из-за расширенных тазовых вен: тяжёлая, тянущая боль, нарастающая в течение дня, усиливающаяся при длительном стоянии и уменьшающаяся в положении лёжа

О синдроме тазового венозного застоя стоит сказать отдельно, потому что он лежит в зазоре между специальностями и потому выпадает из поля зрения. Несостоятельные клапаны яичниковых или внутренних подвздошных вен позволяют крови застаиваться в тазу, и возникающая боль зависит от положения тела так, как большинство гинекологической боли не зависит. Диагностика включает визуализацию вен, обычно начиная с УЗИ и переходя к КТ- или МР-венографии. Когда лечение показано, процедурой является эмболизация тазовых вен, и она выполняется внутри нашей собственной группы командой интервенционной радиологии 1Vascular, так что обследование, процедура и наблюдение остаются под одной крышей. Это не объяснение большинства случаев хронической тазовой боли, но в той части случаев, где это так, решение конкретное, и пропустить его было бы досадно.

Когда частью проблемы становится нервная система

Боль, сохраняющаяся месяцами, меняет ту систему, которая её проводит. Нервные пути в спинном и головном мозге становятся эффективнее в передаче болевых сигналов, порог, при котором ощущение регистрируется как болезненное, снижается, и начинают болеть области, которые никогда не повреждались. Это центральная сенситизация. Это измеримое физиологическое изменение, а не оборот речи, и оно объясняет, почему человек может продолжать испытывать боль после того, как исходная причина успешно вылечена, и почему лёгкое прикосновение или полный мочевой пузырь могут стать невыносимыми.

Сенситизация означает, что ваша нервная система слишком хорошо выучила боль. Она не означает, что боль выдумана, и никогда не означает, что поиск причины окончен.

Отсюда следуют две вещи. Первая: при давней боли лечение одного только исходного драйвера часто не срабатывает, потому что теперь поверх первой проблемы наслоилась вторая; именно здесь своё место занимают физиотерапия тазового дна, дозированная активность, лечение сна и иногда препараты, действующие на передачу нервных сигналов, такие как отдельные антидепрессанты или габапентиноиды. Вторая: сенситизированная нервная система не исключает продолжающегося структурного заболевания. У людей с эндометриозом или синдромом болезненного мочевого пузыря часто есть и то и другое, и каждое требует собственного лечения.

Как мы на самом деле в этом разбираемся

Основную работу делает анамнез. Нам нужно знать, где боль, какая она на ощущение, что её облегчает и что усиливает, как она связана с циклом, с сексом, с мочеиспусканием, с дефекацией, с сидением, со стоянием и с нагрузкой. Дневник боли, который ведётся два-три цикла, полезнее любого отдельного исследования, потому что он выявляет закономерности, невидимые в пятнадцатиминутном разговоре: ноющую боль, которая всегда нарастает к вечеру, обострение после конкретной еды, три дня каждый месяц, которые хуже остальных.

Осмотр проводится обдуманно и небыстро, и мы объясняем каждый его этап до того, как его сделать. Вместо быстрого бимануального исследования мы пальпируем по одной структуре за раз и спрашиваем, что воспроизводит именно вашу боль: брюшную стенку при напряжённых мышцах, что отличает стенку от внутренних органов; мышцы-леваторы по отдельности; основание мочевого пузыря; шейку матки и крестцово-маточные связки; яичники; а также тазобедренные и крестцово-подвздошные суставы. Воспроизведение вашей привычной боли на конкретной структуре стоит больше, чем снимок. Исследования идут после осмотра, а не до него, и обычно включают УЗИ малого таза, анализ мочи, а затем прицельные методы, такие как венография, МРТ, цистоскопия или направление к гастроэнтерологу либо физиотерапевту — в зависимости от того, что показал осмотр.

Рассчитывайте на план из нескольких слоёв, а не из одной линии, потому что боль обычно тоже многослойная. Обычно начинают гормональную супрессию при подозрении на эндометриоз, начинают физиотерапию тазового дна и параллельно занимаются симптомами со стороны мочевого пузыря или кишечника, а затем через шесть — двенадцать недель проводят переоценку и оставляют то, что помогло. Прогресс при хронической тазовой боли обычно постепенный, и измеряется он восстановленной функцией, а не тем, что какая-то цифра дошла до нуля.