慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛是转诊到妇科最常见的原因之一，也是最容易让人失望而归的原因之一。盆腔里有子宫和卵巢，但同样还有膀胱、肠道、盆底肌肉、几条主要神经、髋关节，以及一张密集的静脉网。其中任何一处都可能疼痛，而且通常不止一处在疼。首次就诊的工作，是弄清楚究竟涉及哪些结构，而不是先假定答案属于妇科。

我们所说的慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛是指脐部以下的疼痛，持续六个月或更久，严重到足以影响你的生活方式：工作中能做什么、能否运动、性生活是否可能、睡眠如何。它可能是持续的，也可能一阵一阵发作，可能随月经周期变化，也可能不随之变化。最后这一点是你能告诉我们的最有用的信息之一，因为周期性疼痛和非周期性疼痛指向不同的方向，即使感觉起来一模一样。

许多人来时已经做过检查，有时还做得相当全面，而得到的答复是一切看起来都正常。超声正常、查体正常是有价值的，但它们缩小了范围，并没有关闭范围，因为慢性盆腔疼痛最常见的原因本来就不会在影像上显示异常。没有可见病灶的疼痛，不是没有原因的疼痛。它通常意味着原因是肌肉性、神经性、内脏性或血管性的，而不是影像所能呈现的那种结构性问题。

妇科方面的原因：真实存在，但并非全部

子宫内膜异位症是大多数人首先想到的，它也配得上这个位置：它常见、常被漏诊，其疼痛的典型表现是起初具有周期性，随后蔓延到整个月份。子宫腺肌病是子宫内膜样组织位于子宫肌层内，造成经量多、经期疼痛，以及子宫增大伴压痛。子宫肌瘤在体积大、压迫膀胱或肠道，或发生变性时会引起疼痛。卵巢囊肿破裂或扭转时会急性疼痛，但超声上一个小的单纯性囊肿，很少能解释已经持续一年的疼痛。

既往的盆腔感染可能留下粘连，此前的腹部或盆腔手术也会，而粘连是一个成立但被过度诊断的原因。局限在外阴前庭的疼痛，或者在进入的那一刻就开始、而不是深部插入才出现的性交痛，指向的完全不是盆腔器官，而是外阴痛和盆底。这些区分不是学术性的。它们决定了正确的下一步是激素、物理治疗师、针对膀胱的治疗，还是血管方面的检查。

非妇科的原因，同样值得重视

在普通妇科门诊中，慢性盆腔疼痛的非妇科原因加在一起，至少与妇科原因一样常见，而它们恰恰是盆腔超声正常之后最常被搁置不查的部分。其中有几项完全可以通过仔细的病史和体格检查发现，根本不需要影像。

• 盆底肌功能障碍：肌肉处于缩短、戒备的状态，造成酸痛、性交痛、排尿或排便困难，以及查体时可以重复引出的压痛
• 间质性膀胱炎与膀胱疼痛综合征：尿急、尿频，疼痛随膀胱充盈而加重、排尿后缓解，尿培养反复为阴性
• 肠易激综合征：疼痛与排便习惯相关，排便后部分缓解，常伴有随一天推移而加重的腹胀
• 肌肉骨骼与髋关节原因：髋臼盂唇损伤和髋关节撞击、骶髂关节功能障碍，以及腹壁触发点，尤其在妊娠、外伤或长期步态改变之后
• 神经卡压：阴部神经、髂腹股沟神经或髂腹下神经痛，常见于手术后，表现为特定皮区的烧灼样或电击样疼痛，久坐时加重
• 盆腔静脉扩张导致的盆腔淤血：沉重的坠胀性酸痛，随一天推移而加重，久站时更明显，平卧后减轻

盆腔淤血综合征值得单独说一说，因为它处在各专科之间的缝隙里，因而常被忽略。卵巢静脉或髂内静脉的瓣膜功能不全，使血液淤积在盆腔，由此产生的酸痛与体位有关，而大多数妇科疼痛并非如此。诊断需要对静脉进行影像检查，通常从超声开始，再进一步做CT或磁共振静脉造影。当需要治疗时，采用的是盆腔静脉栓塞术，而这项手术就在我们集团内部由1Vascular的介入放射团队完成，因此评估、手术和随访都在同一处进行。它并不是大多数慢性盆腔疼痛的解释，但在确属此因的那一部分人中，办法是明确的，漏掉它很可惜。

当神经系统成为问题的一部分

持续数月的疼痛会改变传递它的那套系统。脊髓和大脑中的神经通路在传导痛觉信号方面变得更加高效，把一种感觉判定为疼痛的阈值下降，从未受过伤的部位也开始疼痛。这就是中枢敏化。它是一种可以测量的生理改变，不是一种修辞说法，它解释了为什么有人在原始病因已被成功治疗之后仍然疼痛，也解释了为什么轻轻的触碰或膀胱充盈会变得难以忍受。

敏化意味着你的神经系统把疼痛学得太好了。它不意味着疼痛是编造出来的，也绝不意味着寻找病因的工作已经结束。

由此可以得出两点。第一，在长期疼痛中，只处理最初的病因往往会失败，因为现在有第二个问题叠加在第一个之上；这正是盆底物理治疗、分级活动、睡眠治疗，有时还包括作用于神经信号传导的药物（如某些抗抑郁药或加巴喷丁类药物）发挥作用的地方。第二，神经系统已经敏化，并不排除仍然存在结构性疾病。患有子宫内膜异位症或膀胱疼痛综合征的人常常两者兼有，而每一样都需要各自的治疗。

我们实际是怎么把它弄清楚的

病史完成了大部分工作。我们想知道疼在哪里、是什么样的感觉、什么会让它好转和加重，以及它与月经周期、性生活、排尿、排便、久坐、久站和运动的关系。坚持两到三个周期的疼痛日记，比任何单项检查都更有用，因为它能暴露出十五分钟谈话中看不见的规律：总在下午晚些时候加重的酸痛、吃了某种食物之后的发作、每个月比其他日子更难受的那三天。

查体是有意放慢、有条不紊的，每一步我们都会先解释再进行。我们不做快速的双合诊，而是一次触诊一个结构，并询问哪一处重现了你的疼痛：绷紧腹肌时的腹壁，用以区分腹壁和内脏；逐一检查的提肛肌；膀胱底；宫颈和宫骶韧带；卵巢；以及髋关节和骶髂关节。在某一个具体结构上重现出你熟悉的那种疼痛，比一张影像更有价值。检查安排在查体之后而不是之前，通常包括盆腔超声、尿液检查，然后根据查体所见有针对性地选择静脉造影、磁共振、膀胱镜，或转诊消化科或物理治疗。

你应当预期一个分层推进、而非单线推进的方案，因为疼痛本身通常就是多层的。常见的做法是：针对可疑的子宫内膜异位症开始激素抑制，同时开始盆底物理治疗，并同步处理膀胱或肠道症状，然后在六到十二周时重新评估，保留有效的部分。慢性盆腔疼痛的进步通常是渐进的，衡量标准是恢复了多少功能，而不是某个数字降到零。