依据现有证据开具的激素治疗

激素治疗是目前治疗潮热和盗汗最有效的方法，同时也是被二十五年的错误报道扭曲得最厉害的治疗。一代女性停用了它，一代医生不再提供它，依据的却是一些并未准确描述其背后研究的新闻标题。下面写的是证据真正说了什么：哪些部分是扎实的，哪些部分仍有争议，以及我们如何与您一起判断激素治疗是否是一个合理的选择。

Women's Health Initiative 究竟发现了什么

WHI 是一项大型随机对照试验，设有两个各自独立的激素组。保留子宫的女性接受结合雌激素（马结合雌激素）加醋酸甲羟孕酮；已行子宫切除的女性单独接受结合雌激素。两个组都提前终止，随之而来的报道把两组不同的结果压缩成了一句话：激素治疗会导致乳腺癌和心肌梗死。而这并不是该试验所显示的结论。

有三个细节很重要。第一，入组时受试者平均年龄在六十岁出头，对大多数人来说已经绝经十年以上；该试验检验的是老年女性的慢性病预防，而不是刚刚停经的女性的症状缓解。第二，它检验的是一种口服雌激素和一种合成孕激素，而不是今天使用的各类制剂。第三，绝对风险很小：联合用药组显示乳腺癌、卒中和静脉血栓栓塞增加，同时髋部骨折和结直肠癌减少，研究者按常规标准把这些多出来的事件归类为罕见——差别为每一万名女性每年数例。

单用雌激素组讲的又是另一个故事，而这一部分几乎没有被报道。使用不加孕激素的雌激素的女性并未出现乳腺癌增加；在长期随访中，她们的发病率低于安慰剂组，不过她们确实出现了更多的卒中和更多的血栓。此后按年龄分层的分析发现，在五十多岁开始激素治疗的女性，其风险与获益的平衡比试验的总体平均情况更为有利，这一观察重新界定了整个领域。

时机假说与起始治疗的窗口

目前的框架体现在 Menopause Society 的立场声明和 ACOG 的指南中：何时开始与开始用什么同样重要。对于 60 岁以下、或末次月经在十年以内、有令人困扰的血管舒缩症状且没有禁忌证的女性，全身性激素治疗的获益通常大于风险。超出这个窗口，权衡就会改变：在将近七十岁时第一次开始使用雌激素，心血管和卒中风险更高，可获得的益处更少，因为已经形成的斑块对雌激素的反应与健康的血管壁不同。

有两类人群需要单独说明。对于自发或手术导致的过早绝经或早绝经的女性，通常建议至少用激素治疗到自然绝经的平均年龄，因为未经治疗的早期雌激素缺乏会带来实质性的骨骼和心血管风险。而如果您唯一显著的症状是阴道和泌尿方面的，通常完全不需要全身治疗，因为局部阴道用雌激素治疗这些症状效果更好，且全身吸收微乎其微。

如何选择方案

雌激素的给药途径

口服雌激素在进入循环之前先经过肝脏，这会提高凝血因子的生成；经皮雌二醇——通过贴剂、凝胶或喷雾给药——则绕过了这一首过效应。观察性数据一致显示经皮给药的静脉血栓栓塞风险更低，卒中风险可能也更低，不过还没有大型随机试验直接比较过这两种途径，因此这是一个有充分支持的推论，而不是已被证明的事实。我们倾向于选择经皮雌二醇；如果您的体重指数较高、有先兆偏头痛、高血压、高甘油三酯或血栓病史，我们会更坚决地倾向于它。

为什么必须使用孕激素

如果您保留了子宫，单用雌激素会引起子宫内膜增生，并最终导致子宫内膜癌，因此孕激素既不是可选项，也不是个人偏好的问题。微粒化黄体酮已获 FDA 批准，其结构与您卵巢曾经分泌的完全相同，因为有轻度镇静作用而在睡前服用，是合理的首选；观察性数据提示它在乳腺癌方面的信号低于较老的合成孕激素，这一点令人鼓舞，但尚未被随机证据所确立。左炔诺孕酮宫内节育系统能提供很好的子宫内膜保护，在美国被广泛用于此，尽管这一用法并不属于 FDA 批准的适应证。

哪些人不应使用

真正的禁忌证不多，但很明确：现患或既往患乳腺癌、其他雌激素依赖性肿瘤、未明确诊断的阴道出血、活动性或近期发生的静脉血栓栓塞、已知的高危血栓形成倾向、近期心肌梗死或卒中、活动性肝病，以及妊娠。已确诊的冠状动脉疾病通常也是开始全身治疗的禁忌证。控制良好的高血压、糖尿病、乳腺癌家族史、子宫肌瘤以及无先兆偏头痛都不是自动的禁忌证，不过它们各自都会改变这场讨论，其中一些还会改变给药途径。

关于乳腺癌，把话说清楚

雌激素与孕激素联合治疗与乳腺癌风险的小幅升高相关，这种升高大约在使用三到五年之后显现，并随使用时间延长而增加。这种升高是真实的。它在绝对数值上也很小，与每晚喝上两杯葡萄酒，或绝经后体重明显超标所带来的风险处于同一量级，而后两者并不会引起同样的警觉。在 WHI 中，无子宫女性单用雌激素并未显示这种升高。2019 年一项针对观察性数据的大型协作再分析报告称，几乎所有全身用药方案都存在额外风险，并在停药后仍持续若干年；该分析的方法学一直存在争议，它是与随机证据并列存在，而不是取代随机证据。

所以乳腺癌的问题是程度和用药时长的问题，而不是有或没有的问题，而且应当与您实际获得的好处一起权衡。如果激素治疗让您重新睡得着觉，那是一项实实在在的获益，可以拿来与一个很小的风险相权衡，您有权在知情的前提下做这笔交换。如果您只是出于习惯在用，而且并不觉得有什么不同，那么这笔账就不一样了。

医学中几乎每一个重要决定都是一笔交换。我们的工作是确保有人把这笔交换两边的分量都告诉您，而不只是吓人的那一半。

监测与用多久

我们至少每年评估一次激素治疗，内容包括症状控制、剂量、出血情况、血压，以及您的乳腺 X 线检查和宫颈筛查是否按时完成。开始几个月之后出现的非计划出血需要检查，而不是继续观察。在标准的、经 FDA 批准的方案下，不需要常规检测血中激素水平，因为剂量是按症状调整的，而不是按化验单上的数字。

用满五年停药，或到 65 岁停药，是一种习惯做法，而不是研究结论。Menopause Society 和 ACOG 都不支持任意停药；对某些女性来说，在适当剂量下继续用到 65 岁以后是完全合理的，尤其是在血管舒缩症状持续存在或骨骼保护很重要的时候。用药时长应当按照与最初决定相同的依据定期重新评估：您得到了什么、在您当前年龄下风险有多大，以及您自己想要什么。逐渐减量而不是突然停药可以降低症状反跳的可能性，虽然并不总能避免。

药房配制的“生物同质性”激素与植入粒

“生物同质性”这个词里藏着一个重要的区别。雌二醇和微粒化黄体酮本身就是生物同质的，两者都有经 FDA 批准的产品，我们也在常规使用。而以“生物同质性激素治疗”名义营销的东西通常是另一回事：那是在 FDA 审批程序之外由药房个体配制的制剂，常常依据唾液检测来确定剂量，而唾液检测并不是一种经过验证的定量依据。配制类产品不接受效价和批间一致性的检验，也没有在标签上披露风险的要求，而且从未被证明比获批产品更安全或更有效；2020 年 National Academies（美国国家科学院）的一份报告得出了同样的结论，并建议限制其使用。

本诊所在个体化咨询后提供激素植入剂治疗。植入剂可在数月内释放激素，相较每日用药更难调整或停止。治疗前，我们会讨论替代方案、具体产品的批准状态、监测要求及风险。配制激素产品未经 FDA 批准，也尚未证明比已批准的产品更安全或更有效。