反复发作的细菌性阴道病

细菌性阴道病（BV）是育龄女性阴道分泌物增多和异味最常见的原因，也是最容易被误解的疾病之一。它不是卫生不良造成的，不是性传播感染，也不是霉菌性阴道炎——尽管它总是被当成霉菌来治，而这正是它一再复发的原因之一。BV 是阴道微生态的紊乱：起保护作用的乳杆菌变少，其他细菌占据了空间。解决一次发作通常并不难。真正的功夫在于不让它回来，本页的大部分内容都是关于这一点的。

细菌性阴道病究竟是什么

健康的阴道以乳杆菌为主，这类细菌产生乳酸，把环境维持在酸性，一般 pH 在 4.5 左右以下。正是这种酸性，构成了抑制同样少量存在于此的厌氧菌的主要力量。在细菌性阴道病中，乳杆菌减少，这些厌氧菌扩张，pH 上升，它们代谢的产物造成稀薄的灰白色分泌物，以及在性生活之后或月经前后更明显的异味。并没有什么被传染上，也没有什么侵入进来：原本就存在的一种平衡发生了倾斜。

这个区别很重要，因为它决定了治疗能做什么、不能做什么。抗生素压下过度生长的厌氧菌、解决症状，但它并不能恢复乳杆菌，而在许多女性身上乳杆菌也不会自行重新定植。这就是 BV 如此容易复发在机制层面的原因，也是为什么建立在反复短疗程之上的策略往往令人失望。这同样解释了为什么关于卫生的建议指错了方向：BV 在清洗阴道更多、而不是更少的女性中更常见。

先把诊断弄对

面对阴道症状，最常见的错误是把分泌物默认成霉菌。针对购买非处方抗真菌药的女性所做的调查一再发现，其中大多数人并没有真菌感染，而最主要的另一种可能就是 BV。这并不是马虎，因为两者症状重叠到不做检查就无法可靠区分的程度。一个粗略的参考是：霉菌以瘙痒为主，分泌物稠厚且没有异味；BV 瘙痒很轻，但有异味；滴虫则可能像其中任何一种。

在诊室里做诊断很快，也值得跑这一趟。我们会测阴道 pH、观察分泌物，并且要么在显微镜下寻找线索细胞，要么送一份分子检测组合，查清楚里面究竟有什么，包括真菌的种类和滴虫。一开始就弄对很重要，因为两者的治疗完全不同，而拿抗真菌药去对付 BV，只会让真正的问题在一周周过去的时间里得不到治疗。如果您已经自己用药好几个月，请把这段经过讲出来：抗真菌治疗反复无效，本身就是一条诊断信息。

治疗当前这一次发作

标准治疗是使用对厌氧菌有效的抗生素：口服或阴道用凝胶的硝基咪唑类药物，或阴道用克林霉素乳膏。对第一次发作而言，口服和阴道给药的治愈率大体相近，所以选择取决于耐受性和个人偏好。口服硝基咪唑类可能引起恶心和口中金属味，阴道用药则没有这些问题；克林霉素乳膏在使用期间会削弱乳胶避孕套和阴道隔膜。药物、给药途径和疗程都要个体化，妊娠期尤其如此，所以这些决定属于诊室，而不属于一个网页。

大多数发作会在一周内平息。如果一个疗程结束后症状仍然存在，需要的是重新评估，而不是把同一张处方再开一遍，因为足量治疗后症状持续，通常意味着还合并了另一种情况，或者最初的诊断本来就是错的。对没有症状、只是检测碰巧显示出 BV 菌群模式的女性，一般不需要治疗；例外是某些情况下的妊娠，以及某些妇科手术操作之前的这段时间。

当它一再回来

复发才是 BV 真正的临床难题。有很大一部分女性在治疗结束时没有症状，几个月内却又回到了起点，这既不是您做错了什么，也不代表有更严重的问题。原因就是本页开头说过的那一条：抗生素清除了过度生长的细菌，但起保护作用的乳杆菌没有回来，留下一个随时可能再次倾斜的环境。反复发作的 BV，最好当作一种有方案的慢性病来处理，而不是当作一次次临到头才应付的孤立发作。

抑制性方案

对频繁复发而言，证据最充分的做法是先诱导、后抑制：用一个完整疗程解决当前这次发作，随后间断使用阴道凝胶，通常每周两次，持续数月。这种做法在使用期间效果可靠；有些女性停药后一直安好，另一些会复发，需要更长或再次的疗程——事先知道这一点是有价值的，这样复发就不会让人觉得是一场失败。代价是实实在在的：长期接触抗生素会提高真菌感染的发生率，因此有时会为此加用抗真菌药物。对一年发作数次的人来说，这是一个合理的方案；对只发作过一次的人来说，则没有必要。

硼酸，以及它应得的那句提醒

阴道用硼酸胶囊被广泛用作辅助手段，与抗生素疗程同用或在两个疗程之间使用，其依据是硼酸能破坏庇护 BV 相关细菌的生物膜。诚实的说法是：证据基础很薄弱——研究规模小、设计不一致，没有一项大型试验能够定论——所以它不是一线治疗。而在实际使用中，确实有一些女性用了之后明显更好，它价格便宜，通常也耐受良好。有两点没有商量余地：它只能阴道使用，吞服有毒，因此必须放在儿童拿不到的地方；妊娠期不能使用。

哪些该改，哪些不必再操心

真正影响复发的，是一份很短的习惯清单；而女性被要求担心的那份长得多的清单，其实并不影响。下面这几条背后都有站得住脚的道理。凡是不在这份清单上的，多半不值得您分心。

• 不要做阴道冲洗。它会把乳杆菌连同其他一切一起冲走，是 BV 最稳定的危险因素之一。
• 用清水或无香型的温和清洁剂清洗外阴，阴道本身不要去动——不要做内部冲洗，不要用香味产品或除味湿巾。
• 在可以做到的时候使用避孕套。精液呈碱性，反复的无保护接触与复发相关，而使用避孕套则与复发减少相关。
• 留意发作是否与新的性伴、或与中断一段时间后恢复性生活相吻合——尽管 BV 并不以通常意义上的方式传播，这个规律仍然值得知道。
• 如果吸烟，请戒烟，因为吸烟与阴道菌群紊乱和复发都有关联。

BV 不是卫生上的失败。阴道是身体上唯一一个越洗越糟的部位，而许多顽固的复发，正是好心努力的直接结果。

性伴、宫内节育器与绝经

BV 不被归类为性传播感染，但性活动显然对它有影响。长期以来“男性性伴无需治疗”的说法，已经受到近期研究的挑战——有研究提示，治疗男性性伴可能会降低某些伴侣中的复发率，所以这是一个临床做法确实在变动的领域。我们宁愿把证据的现状告诉您，也不愿背诵一条可能站不住的规则。在女性伴侣之间，菌群的一致性很高，两人同时治疗是合理的。

另外还有两种情况常见到值得一提。含铜或含激素的宫内节育器与 BV 略有增多、以及部分女性出现持续分泌物有关；这通常可以用抑制性方案来管理，只有极少数情况下才成为取出一个您本来想保留的节育器的理由，但如果您的症状是在放置之后开始的，这一点值得说明。绝经之后情况有所不同，因为雌激素水平低会减少乳杆菌赖以生存的糖原，菌群出于激素方面的原因发生偏移。此时阴道雌激素往往比再来一个抗生素疗程更有用。

为什么值得好好治疗

除症状之外，BV 还有两项关联值得直说，而不是藏起来。失去以乳杆菌为主的酸性环境，会增加对性传播感染（包括 HIV、衣原体和淋病）的易感性，也会提高妇科手术后感染的风险。在妊娠期，BV 与早产和晚期流产相关，因此有症状的 BV 在妊娠期会毫不犹豫地予以治疗——尽管对没有症状的女性进行筛查并未被证明能够预防早产。这两项关联都不是让人恐慌的理由；它们都是把 BV 当作一种真正的疾病、而不是药店货架上一桩小麻烦来对待的理由。