Vaginosis bacteriana que no deja de volver

La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más frecuente de flujo y olor vaginal en mujeres en edad reproductiva, y una de las peor comprendidas. No la causa una higiene deficiente, no es una infección de transmisión sexual y no es una candidiasis, aunque se trata como candidiasis constantemente, que es una de las razones por las que sigue volviendo. La VB es una alteración del microbioma vaginal: los lactobacilos protectores disminuyen y otras bacterias ocupan el espacio. Resolver un episodio suele ser sencillo. Evitar que vuelva es el trabajo de verdad, y de eso trata la mayor parte de esta página.

Qué es realmente la vaginosis bacteriana

Una vagina sana está dominada por lactobacilos, bacterias que producen ácido láctico y mantienen el entorno ácido, en general por debajo de un pH de alrededor de 4,5. Esa acidez es la fuerza principal que mantiene a raya a los organismos anaerobios que también viven allí en pequeñas cantidades. En la vaginosis bacteriana los lactobacilos disminuyen, esos anaerobios se expanden, el pH sube, y los productos de su metabolismo generan el flujo fino de color gris blanquecino y el olor que se hace más perceptible después de las relaciones sexuales o alrededor de la regla. No se ha contagiado nada y nada ha invadido: un equilibrio que ya existía se ha inclinado.

Esta distinción importa porque determina lo que el tratamiento puede y no puede hacer. Un antibiótico reduce los anaerobios sobrecrecidos y resuelve los síntomas, pero no restaura los lactobacilos y, en muchas mujeres, estos no se reinstalan por sí solos. Esa es la razón mecánica por la que la VB recurre con tanta facilidad, y por la que una estrategia basada en pautas cortas repetidas tiende a decepcionar. También es la razón por la que los consejos de higiene apuntan en la dirección equivocada: la VB es más frecuente en las mujeres que se lavan la vagina más, no menos.

Acertar con el diagnóstico

El error más común ante los síntomas vaginales es suponer que el flujo significa candidiasis. Las encuestas a mujeres que compran antifúngicos de venta libre han encontrado repetidamente que la mayoría no tiene una infección por hongos, y la VB es la alternativa principal. No se trata de descuido, ya que los síntomas se solapan lo suficiente como para que las dos no puedan separarse de forma fiable sin una exploración. Como guía aproximada, la candidiasis pica y produce un flujo espeso y sin olor, mientras que la VB pica poco y produce olor; las tricomonas pueden parecerse a cualquiera de las dos.

El diagnóstico en la consulta es rápido y merece la visita. Comprobamos el pH vaginal, observamos el flujo y lo examinamos al microscopio buscando células clave, o bien enviamos un panel molecular que identifica lo que hay, incluidas las especies de hongos y las tricomonas. Acertar desde el principio importa, porque los tratamientos son completamente distintos y un antifúngico usado contra la VB deja el problema real sin tratar mientras pasan las semanas. Si lleva meses automedicándose, traiga esa historia: un patrón de tratamiento antifúngico fallido es en sí mismo información diagnóstica.

Tratar el episodio

El tratamiento estándar es un antibiótico activo frente a anaerobios: un nitroimidazol por vía oral o en gel vaginal, o clindamicina en crema vaginal. Las vías oral y vaginal tienen tasas de curación en general similares en un primer episodio, así que la elección depende de la tolerancia y la preferencia. El nitroimidazol oral puede causar náuseas y sabor metálico, mientras que las preparaciones vaginales lo evitan; la crema de clindamicina debilita los preservativos de látex y los diafragmas mientras se usa. El fármaco, la vía y la duración se individualizan, sobre todo en el embarazo, así que esas decisiones corresponden a la consulta y no a una página web.

La mayoría de los episodios se resuelven en una semana. Si los síntomas persisten más allá de la pauta, eso exige una reevaluación y no repetir la misma receta, porque los síntomas persistentes tras un tratamiento adecuado suelen significar que hay una segunda afección presente o que el diagnóstico original era erróneo. Tratar a una mujer que no tiene síntomas pero cuyo análisis muestra un patrón de flora de VB es en general innecesario, con las excepciones del embarazo en determinadas circunstancias y del periodo previo a algunos procedimientos ginecológicos.

Cuando no deja de volver

La recurrencia es el verdadero problema clínico de la VB. Una gran parte de las mujeres terminan el tratamiento sin síntomas y vuelven al punto de partida en unos pocos meses, lo que no refleja ningún fallo por su parte ni nada más siniestro. El motivo es el descrito al principio de esta página: el antibiótico eliminó el sobrecrecimiento, pero los lactobacilos protectores no regresaron, y quedó un entorno listo para volver a inclinarse. La VB recurrente se aborda mejor como una afección crónica con un plan que como episodios inconexos resueltos en el último momento.

Pautas supresoras

El enfoque mejor establecido para la recurrencia frecuente es inducción seguida de supresión: una pauta completa para resolver el episodio actual y después gel vaginal intermitente, habitualmente dos veces por semana, durante varios meses. Esto funciona de forma fiable mientras se usa; algunas mujeres siguen bien tras suspenderlo y otras recaen y necesitan una pauta más larga o repetida, lo que conviene saber de antemano para que una recaída no se sienta como una derrota. La contrapartida es real, ya que la exposición prolongada a antibióticos aumenta la tasa de candidiasis, y por eso a veces se añade un antifúngico. Es un plan sensato ante varios episodios al año e innecesario ante uno solo.

El ácido bórico, con la salvedad que merece

Las cápsulas intravaginales de ácido bórico se usan mucho como complemento, junto con las pautas antibióticas o entre ellas, con el razonamiento de que el ácido bórico altera la biopelícula que protege a las bacterias asociadas a la VB. La posición honesta es que la base de evidencia es escasa —estudios pequeños, diseños inconsistentes, ningún ensayo grande que zanje la cuestión—, así que no es un tratamiento de primera línea. En la práctica, algunas mujeres claramente van mejor con él, y es barato y suele tolerarse bien. Dos puntos no son negociables: es solo para uso vaginal y es tóxico si se ingiere, por lo que debe mantenerse fuera del alcance de los niños, y no debe usarse durante el embarazo.

Qué cambiar y qué dejar de vigilar

Una lista corta de hábitos influye realmente en la recurrencia, y una lista mucho más larga de cosas por las que se les dice a las mujeres que se preocupen no influye. Los puntos siguientes tienen un fundamento defendible detrás. Lo que no esté en la lista probablemente no merece su atención.

• Deje de hacerse duchas vaginales. Arrastran los lactobacilos junto con todo lo demás y son uno de los factores de riesgo más constantes de la VB.
• Lave la vulva con agua o con un limpiador neutro sin perfume y deje la vagina en paz: nada de lavados internos, productos perfumados ni toallitas desodorantes.
• Use preservativo cuando pueda. El semen es alcalino, la exposición repetida sin protección se asocia a la recurrencia, y el uso de preservativo a menos recurrencia.
• Observe si los episodios coinciden con una pareja nueva o con la reanudación de las relaciones sexuales tras una pausa: un patrón que conviene conocer aunque la VB no se transmita en el sentido habitual.
• Deje de fumar si fuma, ya que el tabaco se asocia a una flora vaginal alterada y a la recurrencia.

La VB no es un fallo de higiene. La vagina es la única parte del cuerpo que va peor cuanto más se la lava, y buena parte de la recurrencia más tenaz es el resultado directo de un esfuerzo bienintencionado.

Parejas, DIU y menopausia

La VB no se clasifica como una infección de transmisión sexual, pero la actividad sexual influye claramente en ella. El consejo clásico de que las parejas masculinas no necesitan tratamiento ha sido cuestionado por trabajos recientes que sugieren que tratarlas puede reducir la recurrencia en algunas parejas, de modo que esta es un área en la que la práctica está cambiando de verdad. Preferimos decirle dónde está la evidencia antes que recitar una regla que puede no sostenerse. Entre parejas femeninas, la concordancia de la flora es alta y tratar a ambas es razonable.

Hay otras dos situaciones que surgen con suficiente frecuencia como para nombrarlas. Un DIU de cobre u hormonal se asocia a un aumento modesto de la VB y a flujo persistente en algunas mujeres; eso suele manejarse con un plan supresor y solo rara vez es motivo para retirar un dispositivo que por lo demás se desea, pero merece mencionarse si sus síntomas comenzaron después de la inserción. Tras la menopausia el cuadro cambia, porque el estrógeno bajo reduce el glucógeno del que dependen los lactobacilos y la flora se desplaza por razones hormonales. Entonces el estrógeno vaginal suele hacer más que otra pauta de antibiótico.

Por qué merece la pena tratarla bien

Más allá de los síntomas, la VB conlleva dos asociaciones que conviene decir con claridad en lugar de esconder. Perder el entorno ácido dominado por lactobacilos aumenta la susceptibilidad a las infecciones de transmisión sexual, incluidos el VIH, la clamidia y la gonorrea, y eleva el riesgo de infección después de una cirugía ginecológica. En el embarazo, la VB se asocia a parto prematuro y a aborto tardío, y por eso la VB sintomática se trata en el embarazo sin dudarlo, aunque no se ha demostrado que cribar a las mujeres sin síntomas prevenga el parto prematuro. Ninguna de las dos asociaciones es motivo de alarma; ambas son razones para tratar la VB como una afección real y no como una molestia de pasillo de farmacia.