El SOP: una afección metabólica, no solo ovárica

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino más frecuente en personas en edad reproductiva, y su nombre roza el error de categoría. Los ovarios son donde la afección se hace más visible, pero la alteración de fondo involucra la señalización de la insulina, la producción de andrógenos y el eje hormonal que gobierna la ovulación. Tratarlo como un problema ovárico conduce a una conversación estrecha sobre reglas y fertilidad, y deja la mitad metabólica sin abordar durante años. Nosotros lo abordamos por lo que es: una afección endocrina y metabólica de por vida, con consecuencias reproductivas.

Por qué el nombre estorba

El ovario poliquístico no está lleno de quistes. Lo que muestra la ecografía es un número mayor de lo habitual de pequeños folículos antrales, cada uno de ellos una estructura normal detenida en una fase temprana porque la señal que seleccionaría a uno de ellos para madurar está alterada. Llamarlos quistes sugiere algo que habría que extirpar o drenar, y por eso a veces las pacientes llegan esperando una cirugía. Los folículos son consecuencia del cuadro endocrino, no la enfermedad en sí.

La alteración de fondo afecta a varios sistemas a la vez. La resistencia a la insulina está presente en una gran proporción de las personas con SOP, tanto en cuerpos delgados como en cuerpos más grandes, y los niveles altos de insulina impulsan al ovario a producir más andrógenos y a la vez reducen la proteína que fija la testosterona en la sangre, de modo que una mayor parte de ella queda biológicamente activa. Los pulsos desordenados de hormona luteinizante se suman a esa producción de andrógenos. El resultado es una ovulación irregular o ausente, los cambios en la piel y el cabello propios del exceso de andrógenos, y un perfil metabólico que eleva el riesgo cardiovascular y de diabetes a largo plazo. La guía internacional basada en la evidencia de 2023 reconoció que el nombre describe mal la afección y es fuente de confusión; no se ha alcanzado consenso sobre un sustituto, así que la etiqueta sigue en uso aunque la comprensión haya avanzado.

Cómo se hace realmente el diagnóstico

En adultas el diagnóstico se basa en los criterios de Rotterdam, respaldados por la guía internacional de 2023 y por el ACOG: dos de tres características, una vez descartadas otras causas. Dos de tres significa que no hay una única prueba ni una única apariencia, y significa que dos personas con el mismo diagnóstico pueden verse bastante distintas entre sí, lo que explica en parte que la afección esté a la vez sobrediagnosticada e infradiagnosticada según dónde se consulte.

• Disfunción ovulatoria: ciclos persistentemente de más de 35 días o de menos de 21, menos de ocho o nueve reglas al año, o ausencia de reglas, lo que refleja una ovulación infrecuente o ausente
• Hiperandrogenismo, ya sea clínico (hirsutismo con un patrón dependiente de andrógenos, acné persistente, pérdida de densidad del cabello) o bioquímico (testosterona libre o total elevada en un ensayo fiable)
• Morfología ovárica poliquística en la ecografía, o una concentración elevada de hormona antimülleriana, que la guía de 2023 acepta como alternativa a las imágenes en adultas

Hay dos puntos importantes sobre el tercer criterio. En una adulta que ya tiene ciclos irregulares e hiperandrogenismo, la ecografía no añade nada al diagnóstico; puede valer la pena hacerla por otros motivos, pero no para confirmar el SOP. En adolescentes no debe usarse en absoluto, porque los ovarios multifoliculares son normales en los años posteriores a la menarquia y las imágenes solo generan falsos positivos. Cierta irregularidad del ciclo también es normal en esos años, de modo que el diagnóstico en la adolescencia se apoya en el hiperandrogenismo más una irregularidad persistente, y a menudo lo correcto es considerar a la paciente en riesgo y reevaluarla más adelante en lugar de etiquetarla a los quince años.

Qué hay que descartar antes de poner la etiqueta

El SOP es un diagnóstico de exclusión, y saltarse este paso es la forma más común de equivocarse. La disfunción tiroidea y la prolactina elevada causan ciclos irregulares y se comprueban con análisis de sangre sencillos. La hiperplasia suprarrenal congénita no clásica imita de cerca al SOP, con hirsutismo y reglas irregulares, y se detecta midiendo la 17-hidroxiprogesterona a primera hora de la mañana en la fase folicular; importa porque el tratamiento es distinto y porque tiene implicaciones para un embarazo futuro.

Cuando el cuadro lo sugiere, buscamos más allá. Debe considerarse el síndrome de Cushing si hay un aumento de peso central rápido, hematomas fáciles, debilidad muscular proximal o estrías moradas. Una testosterona muy elevada, o una virilización de aparición rápida con cambio de voz o clitoromegalia, obliga a evaluar un tumor secretor de andrógenos del ovario o de la glándula suprarrenal. Nada de esto es de rutina para todo el mundo, pero la historia clínica y la exploración deben ser lo bastante precisas para saber si le corresponde a usted.

Un tratamiento organizado según lo que usted quiere, no según el diagnóstico

No existe un tratamiento único para el SOP, y un plan construido en torno al diagnóstico en lugar de a sus objetivos no suele satisfacer a nadie. Lo que usted quiere cambia con el tiempo: anticoncepción en una década, concepción en la siguiente, protección metabólica durante todo el recorrido. Fijamos el plan según el objetivo y lo revisamos cuando el objetivo cambia.

Regular el ciclo y proteger el endometrio

Cuando la ovulación es infrecuente, el revestimiento del útero queda expuesto a estrógeno sin la progesterona que normalmente sigue a la ovulación y lo estabiliza. Con los años, esa exposición sin oposición aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y de cáncer de endometrio, y este es el riesgo peor explicado de todo el SOP. La anticoncepción hormonal combinada es la respuesta habitual de primera línea, y aborda a la vez el control del ciclo y los síntomas androgénicos. Cuando el estrógeno no es adecuado, un progestágeno cíclico o un dispositivo intrauterino de levonorgestrel protegen bien el endometrio. Un estándar de trabajo razonable es un sangrado por deprivación al menos cada tres o cuatro meses, o una exposición continua a progestágeno en su lugar.

Hirsutismo, acné y pérdida de densidad del cabello

Aquí también la anticoncepción hormonal combinada es de primera línea, y actúa reduciendo la producción ovárica de andrógenos y elevando la globulina fijadora de hormonas sexuales. Es lenta: los ciclos de crecimiento del vello hacen que seis meses sea lo más pronto que puede valorarse con justicia, y esperar un cambio a las seis semanas lleva a abandonar un tratamiento que estaba funcionando. Si la respuesta es insuficiente después de unos seis meses, es habitual añadir un antiandrógeno como la espironolactona, lo que exige una anticoncepción fiable por el riesgo para un feto varón. La depilación mecánica y la reducción del vello con láser complementan el tratamiento médico en lugar de competir con él, y para muchas personas es la combinación la que realmente da resultado.

El ovario es donde el SOP se muestra. El páncreas, el hígado y los vasos sanguíneos son donde hace la mayor parte de su trabajo a largo plazo.

Resistencia a la insulina y riesgo metabólico

Esta es la parte que suele aplazarse, y no debería. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina y a menudo mejora modestamente la regularidad del ciclo, y es una adición razonable ante rasgos metabólicos o cuando no se desea anticoncepción. Los cambios sostenidos en la forma de comer, el entrenamiento de fuerza y el sueño tienen efectos reales sobre la sensibilidad a la insulina con independencia del cambio de peso, lo que vale la pena decir porque los consejos centrados en el peso dados sin apoyo son la queja más frecuente que oímos sobre la atención previa. Los agonistas del receptor de GLP-1 se usan cada vez más cuando la obesidad y el riesgo metabólico coexisten con el SOP; la evidencia general sobre peso y desenlaces cardiometabólicos es sólida, la evidencia específica en SOP aún se está desarrollando, y no son compatibles con el embarazo, así que el momento de uso en relación con los planes de fertilidad debe quedar explícito.

Fertilidad

La mayoría de las personas con SOP que desean concebir lo consiguen. La anovulación es el obstáculo principal y suele tener tratamiento. El letrozol es de primera línea para la inducción de la ovulación y supera al citrato de clomifeno en nacidos vivos en el SOP; el clomifeno, la metformina como complemento, las gonadotropinas y la fecundación in vitro vienen después, en situaciones seleccionadas. La ovulación también puede reaparecer de forma impredecible, así que, si el embarazo no es el objetivo, los ciclos irregulares no son un anticonceptivo. Conviene hacer un cribado de intolerancia a la glucosa antes del embarazo, ya que el SOP eleva el riesgo de diabetes gestacional y de trastornos hipertensivos del embarazo.

La mirada larga, y por qué empezamos pronto

El SOP conlleva un riesgo aumentado a lo largo de la vida de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión, apnea obstructiva del sueño y enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica, junto con el riesgo endometrial descrito arriba. Las tasas de depresión y ansiedad también son más altas, y la guía recomienda hacer cribado de ambas en lugar de esperar a que usted las mencione. Nada de esto es un pronóstico de lo que le ocurrirá a usted, y los riesgos son modificables en una medida significativa, pero se acumulan en silencio a lo largo de décadas. Por eso la conversación metabólica corresponde a la primera visita y no a aquella en la que una glucemia en ayunas ya ha salido mal.

En la práctica, eso significa una evaluación inicial de la tolerancia a la glucosa, idealmente una prueba de tolerancia oral a la glucosa y no solo una glucemia en ayunas, más lípidos y presión arterial, repetidos cada uno a tres años según sus resultados y sus factores de riesgo. También significa nombrar la afección correctamente, porque quien entiende que tiene una afección metabólica tiende a tomar decisiones distintas a lo largo de veinte años de las que toma quien ha oído que tiene quistes en los ovarios.