Atención de la menopausia que empieza antes de la menopausia

La mayoría de las mujeres que nos consultan por la menopausia todavía no son menopáusicas. Están en algún punto de la transición, a veces a años de su última menstruación, durmiendo a fragmentos, despertando con ansiedad a las cuatro de la madrugada, notando que les duelen las articulaciones y que sus ciclos se han vuelto impredecibles. A muchas ya les dijeron que sus análisis están normales y que no pasa nada. La perimenopausia es donde los síntomas alcanzan su punto máximo y donde una buena atención marca la mayor diferencia, así que ahí es donde empieza nuestra atención de la menopausia, y no donde termina.

La perimenopausia es donde empieza el problema

La transición menopáusica comienza con cambios en la duración del ciclo y termina doce meses después de la última menstruación. En el medio, a menudo durante cuatro a ocho años, el estrógeno no baja en una línea ordenada: oscila, a veces hasta niveles más altos que en un ciclo común, y luego cae. Esa inestabilidad, más que el estrógeno bajo en sí, explica la mayor parte de lo que las mujeres describen a los cuarenta: los despertares nocturnos, el calor repentino, la irritabilidad que no sienten propia, los senos adoloridos y las menstruaciones que llegan antes y abundantes y luego se saltan. Para cuando las menstruaciones se han detenido de manera definitiva, muchas mujeres ya pasaron lo peor.

Esta es también la etapa en la que más se desestima a las mujeres. Usted es muy joven para eso, dice el razonamiento, y sus análisis se ven bien. Así, el ánimo recibe un antidepresivo, el insomnio un somnífero, las manos doloridas un antiinflamatorio, y nadie une las piezas. Preferimos tomar el cuadro completo de una vez y ponerle nombre, porque nombrarlo cambia qué tratamientos vale la pena probar y en qué orden.

Por qué un nivel hormonal rara vez responde la pregunta

La hormona foliculoestimulante (FSH) es la prueba que más se pide y la menos útil en este contexto. En la perimenopausia la FSH fluctúa de semana a semana e incluso de un día a otro; puede estar en el rango posmenopáusico en marzo y en el de una mujer de veinticinco años en abril, y ninguno de los dos resultados dice qué harán sus ovarios el mes siguiente. La anticoncepción hormonal la suprime aún más y vuelve el número carente de sentido. Por eso las principales guías, entre ellas las de la Menopause Society y el ACOG, señalan que en una mujer mayor de 45 años el diagnóstico es clínico: se apoya en su edad, su patrón de sangrado y sus síntomas.

Hay situaciones en las que las pruebas sí importan de verdad, y entonces las pedimos. Si tiene menos de 40 años y sus menstruaciones se detuvieron o se volvieron erráticas, hay que buscar una insuficiencia ovárica primaria, que es otro diagnóstico con otras consecuencias a largo plazo; entre los 40 y los 45 el cuadro es ambiguo y repetir las pruebas a veces ayuda. La enfermedad tiroidea, la deficiencia de hierro y la apnea del sueño imitan la perimenopausia lo bastante bien como para que valga la pena descartarlas antes de quedarnos con una explicación. La hormona antimulleriana dice algo sobre la reserva ovárica y casi nada sobre los síntomas, así que no la usamos para guiar el tratamiento.

Los síntomas que nadie le conectó

Los sofocos y los sudores nocturnos son los que se nombran, y sí importan, pero no son todo, y no siempre son la parte que arruina una semana. Mucho de lo que hace la transición es fácil de atribuir al estrés, al trabajo, a la edad o a nada en particular. Lo que más escuchamos, y lo que más sorprende a las pacientes descubrir que es hormonal, suele ser alguna combinación de lo siguiente.

• Un sueño que se rompe a las dos o tres de la madrugada, con o sin sudoración, y que no vuelve a unirse
• Ansiedad, ánimo bajo o poca paciencia, de un modo que no le es propio, con frecuencia peor en los días previos a la menstruación
• Dificultad para encontrar las palabras y sensación de niebla mental, que es real, en general pasajera, y que no es una demencia temprana
• Dolor articular y muscular, manos rígidas por la mañana, nuevos problemas de tendones
• Palpitaciones, mareo y taquicardia nocturna que llevan a algunas mujeres a la sala de urgencias
• Ciclos que se acortan y luego se alargan, con sangrados más abundantes o más prolongados por el camino
• Sequedad vaginal, urgencia urinaria, molestias con las relaciones sexuales e infecciones urinarias repetidas

No todo esto es menopausia, y parte de nuestro trabajo es decidir qué sí lo es. Un sangrado abundante a los cuarenta hay que evaluarlo en lugar de atribuirlo a la transición, porque los miomas, los pólipos y la patología endometrial se vuelven más frecuentes a esta edad, y las palpitaciones merecen una mirada cardíaca antes de archivarse bajo hormonas. El sentido de una historia clínica larga es separar lo que se resolverá con tratamiento de lo que necesita su propio estudio.

Qué está realmente en juego a largo plazo

La pérdida ósea se acelera marcadamente en el par de años previos a la última menstruación y continúa durante varios años después, lo que significa que las pérdidas más rápidas ocurren antes de que la mayoría de las mujeres se haya hecho una densitometría ósea. Esa ventana no se recupera más adelante. Pensamos en el hueso desde temprano, sobre todo si usted es delgada, fuma, ha recibido ciclos de corticoides, tiene un padre o una madre que se fracturó la cadera, o llegó a la menopausia antes de los 45.

El riesgo cardiovascular también cambia. Los lípidos se desplazan de forma desfavorable, la presión arterial tiende a subir, la grasa se redistribuye hacia el centro del cuerpo y el perfil de riesgo de una mujer empieza a acercarse al de un hombre. La menopausia no causa por sí sola la enfermedad cardíaca, pero la transición es un momento sensato para medir bien la presión arterial, revisar lípidos y glucosa, y actuar sobre lo que se encuentre. Aparte de eso, los cambios genitourinarios que empiezan calladamente ahora se comportan de manera distinta a los sofocos: progresan en lugar de resolverse, y responden bien a un tratamiento que a la mayoría de las mujeres nunca le ofrecen.

Una FSH normal en una mujer de 45 años que no duerme bien desde hace ocho meses no es tranquilizadora. Es la prueba equivocada.

Cómo lo tratamos, con hormonas y sin ellas

La terapia hormonal sistémica sigue siendo el tratamiento más eficaz para los sofocos y los sudores nocturnos, y en muchas mujeres mejora además, como consecuencia, el sueño, el ánimo y el dolor articular. Que le convenga a usted depende de su edad, del tiempo transcurrido desde su última menstruación, de sus antecedentes cardiovasculares y de coagulación, de su historia mamaria y de qué quiere cambiar. Lo repasamos en detalle en nuestra página de terapia hormonal, en lugar de comprimirlo aquí.

Tratamiento no hormonal que realmente funciona

Muchas mujeres no pueden tomar estrógeno o prefieren no hacerlo, y las opciones no hormonales son mejores que hace una década. La terapia cognitivo-conductual para el insomnio supera a los somníferos en la alteración del sueño de la menopausia, y su efecto dura después de terminado el curso. Los ISRS y los IRSN en dosis bajas reducen la frecuencia y la intensidad de los sofocos y son útiles cuando además hay síntomas del estado de ánimo, y la gabapentina por la noche ayuda a la vez con los sudores nocturnos y con el sueño. Los antagonistas del receptor de neuroquinina 3, de los cuales el fezolinetant es el primero disponible en los Estados Unidos, actúan directamente sobre la vía hipotalámica que genera los sofocos y funcionan sin hormonas; requieren control de la función hepática antes del tratamiento y durante él, algo que cumplimos estrictamente.

Dónde ayuda el estilo de vida y dónde se lo sobrevende

El entrenamiento de fuerza y el ejercicio con carga de peso protegen el hueso y el músculo, y la actividad regular mejora el sueño, el ánimo y el riesgo cardiovascular. Limitar el alcohol suele reducir los sudores nocturnos de forma notoria. Eso es real. Lo que la evidencia no respalda es la afirmación de que la dieta y el ejercicio eliminan de manera confiable los sofocos, ni que un estante de suplementos de cimicífuga, aceite de onagra y mezclas botánicas preparadas en farmacia haga gran cosa más allá del placebo. Le diremos en qué categoría cae cada sugerencia, en lugar de dejar que pase dos años y mucho dinero averiguándolo.

Qué incluye una primera consulta

Espere una conversación larga. Tomamos una historia completa de síntomas, su patrón de sangrado, sus antecedentes personales y familiares de coágulos, accidente cerebrovascular, enfermedad cardíaca y cáncer de mama y de endometrio, y lo que ya ha probado. Medimos la presión arterial, revisamos el estado de sus estudios de tamizaje y pedimos análisis cuando vayan a cambiar una decisión, no por costumbre. Después exponemos las opciones, incluida la de no hacer nada por ahora, con sus ventajas y desventajas en términos absolutos y no relativos.

Como ejercemos dentro de un grupo multiespecialidad de propiedad médica, las partes de esto que se salen de la ginecología no la obligan a empezar de nuevo en otro lado. La urología está dentro de la casa para el lado vesical de la menopausia, lo que importa cuando predominan la urgencia, la incontinencia o las infecciones recurrentes, y la radiología intervencionista está dentro de la casa para la enfermedad por miomas, que aparece en los mismos años. La atienden personas que hablan entre sí sobre su caso.