Tratamiento de miomas, incluidas las opciones que conservan el útero

Los miomas son crecimientos musculares benignos en la pared del útero y, para los cincuenta años, la mayoría de las mujeres ha tenido al menos uno. Esa estadística se usa para restarle importancia a todo el tema. No debería ser así. Un mioma que no causa síntomas realmente no necesita tratamiento, pero un mioma que empapa un tampón súper cada hora, que la deja anémica, que presiona la vejiga o que distiende el abdomen es un problema médico con varias buenas soluciones, y la histerectomía es solo una de ellas.

Por qué los miomas causan los síntomas que causan

Los miomas producen dos tipos distintos de problemas, y separarlos es el primer paso para elegir el tratamiento. Los síntomas de sangrado provienen principalmente de los miomas situados contra la cavidad uterina o dentro de ella, donde deforman el endometrio e interrumpen los mecanismos que normalmente detienen la menstruación. Los síntomas por volumen provienen del tamaño y la posición: un mioma que presiona hacia adelante sobre la vejiga produce aumento de la frecuencia urinaria, uno que presiona hacia atrás sobre el recto produce estreñimiento y sensación de presión, y uno grande sencillamente hace que el abdomen sobresalga de una manera que las pacientes describen, con razón, como un aspecto de embarazo.

Una mujer con un pequeño mioma submucoso puede tener una anemia profunda, mientras que una mujer con un mioma del tamaño de una toronja en la pared externa puede no tener ningún sangrado. Por eso el tamaño del mioma que aparece en el informe de la ecografía es una mala guía para decidir qué hacer al respecto. Son los síntomas los que orientan la decisión.

Llegar al diagnóstico correcto

La ecografía pélvica es la herramienta básica y suele ser todo lo que se necesita. Nos dice cuántos miomas hay, de qué tamaño son y, sobre todo, dónde se ubican con respecto a la cavidad. Cuando el cuadro es complejo, cuando los miomas son numerosos o cuando estamos considerando una embolización o una miomectomía difícil, la resonancia magnética aporta detalles que la ecografía no puede dar: mapea cada mioma con precisión y distingue los miomas de la adenomiosis, que causa síntomas muy parecidos y responde a un tratamiento completamente distinto.

También solicitamos un hemograma. Un sangrado abundante que lleva años presente produce con frecuencia una deficiencia de hierro lo bastante grave como para explicar el cansancio, la falta de aire y la niebla mental que las pacientes suelen haber atribuido al estrés o al paso de los años. Corregir la anemia forma parte del tratamiento, no es algo secundario.

Las opciones de tratamiento, comparadas con honestidad

No hacer nada, de manera deliberada

Si los miomas no causan síntomas, la observación vigilante es una opción legítima, no una falta de acción. Los miomas suelen reducirse después de la menopausia. Una mujer de cincuenta y un años con síntomas leves puede decidir razonablemente esperar ese último tramo en lugar de someterse a cualquier intervención.

Los medicamentos y el DIU hormonal

Para el sangrado sin síntomas de volumen importantes, un DIU de levonorgestrel suele ser notablemente eficaz y es lo menos invasivo que podemos ofrecer. El ácido tranexámico tomado durante la menstruación reduce el flujo sin hormonas. Las combinaciones orales más nuevas con antagonistas de la GnRH reducen el sangrado de manera sustancial y son útiles como solución a mediano plazo o como forma de corregir la anemia antes de un procedimiento. Ninguna de ellas hace desaparecer los miomas; controlan lo que los miomas están provocando.

Embolización de miomas uterinos

La embolización trata los miomas cortando su irrigación sanguínea. Un radiólogo intervencionista introduce un catéter delgado a través de una punción con aguja, generalmente en la muñeca, hasta las arterias uterinas, y libera partículas que bloquean los vasos pequeños que alimentan los miomas. Los miomas se ablandan y se reducen en los meses siguientes; el útero, que tiene una irrigación colateral más rica, se recupera. No hay incisión ni anestesia general, y las pacientes vuelven a casa el mismo día. La mayoría retoma su actividad normal en una o dos semanas.

Esto importa especialmente aquí porque se hace dentro de nuestro propio grupo. Elite Gynecology forma parte de una consulta de propiedad médica que incorporó la radiología intervencionista precisamente para desarrollar esta capacidad. El ginecólogo que conoce su historia clínica y el radiólogo intervencionista que realiza el procedimiento trabajan en la misma consulta y hablan directamente entre sí.

Miomectomía

La miomectomía extirpa los miomas y deja el útero. Puede hacerse por histeroscopia cuando los miomas están dentro de la cavidad, por laparoscopia o por cirugía robótica en muchos otros casos, y mediante una incisión abierta cuando los miomas son muy grandes o muy numerosos. Es una operación de mayor envergadura que la embolización y la recuperación es más larga, pero es la vía preferida cuando la fertilidad futura es una consideración. El efecto de la embolización sobre un embarazo posterior no está tan bien establecido y, cuando una paciente quiere llevar adelante un embarazo, lo decimos con claridad y orientamos hacia la miomectomía.

Histerectomía

La histerectomía es el único tratamiento que garantiza que los miomas nunca volverán y, para algunas mujeres que ya terminaron de tener hijos, agotadas por años de sangrado y con ganas de cerrar el asunto, es verdaderamente la respuesta correcta. Lo que nunca debería ser es lo primero que se ofrece, ni lo único que se ofrece. Muchísimas histerectomías realizadas por miomas podrían haber sido algo menor.

La pregunta no es qué tratamiento es el mejor en general. Es qué tratamiento es el mejor para una mujer con sus miomas concretos, sus síntomas concretos y sus planes concretos para los próximos diez años.

Cómo decidimos junto con usted

La consulta abarca lo que sus síntomas le están costando realmente, si el embarazo está sobre la mesa ahora o más adelante, qué muestran las imágenes sobre el tamaño y la posición, y cómo se siente usted respecto a conservar el útero. A algunas mujeres eso les importa muchísimo y a otras no, y ninguna de las dos posturas necesita justificarse. Le damos el tiempo de recuperación realista y la tasa de fracaso realista de cada opción, incluida la posibilidad de que los miomas reaparezcan después de un procedimiento que conserva el útero, porque una decisión tomada con cifras incompletas no es una decisión que usted haya tomado de verdad.