Las reglas abundantes son un síntoma, no un rasgo de carácter

El sangrado menstrual abundante es frecuente, que no es lo mismo que normal. Alrededor de un tercio de las personas que menstrúan describen sus reglas como abundantes, y a la mayoría nunca se lo han estudiado como corresponde, a menudo porque alguien les dijo alguna vez que las reglas son así para algunas mujeres. No lo son. El sangrado abundante tiene una causa definible en la gran mayoría de los casos, un estudio que no es ni largo ni invasivo, y una escalera de tratamientos que empieza muy por debajo de la cirugía. También tiene una consecuencia, el déficit de hierro, que se pasa por alto de forma rutinaria.

Qué se considera abundante, en términos que usted puede aplicar

La definición de los libros de texto es una pérdida de más de 80 mL de sangre por ciclo, lo cual no le sirve de nada porque nadie la mide. La definición práctica es si el sangrado interfiere con su vida física, social o emocional, y ese es el criterio que utilizamos. Si usted organiza su semana en torno a la regla, es lo bastante abundante como para estudiarla, diga lo que diga una probeta. Cualquiera de las siguientes situaciones merece una conversación:

• Empapar una toalla sanitaria o un tampón cada una o dos horas durante varias horas seguidas, o necesitar doble protección.
• Expulsar coágulos más grandes que una moneda de veinticinco centavos, sobre todo si son frecuentes.
• Inundación, es decir, manchar la ropa o la cama a pesar de usar la protección correctamente.
• Reglas que duran más de siete días, o ciclos que llegan con menos de veintiún días de separación.
• Levantarse por la noche para cambiarse la protección.
• Planificar en torno a la regla: qué ropa se pone, si viaja o hace ejercicio, quedarse cerca de un baño, faltar al trabajo.
• Falta de aire al subir escaleras, cansancio inusual, palpitaciones, caída del cabello o piernas inquietas alrededor de la regla.

Hay un punto más que importa. El sangrado entre reglas, el sangrado después de las relaciones sexuales y cualquier sangrado después de la menopausia pertenecen a una categoría distinta y necesitan una evaluación rápida, en lugar de incluirse en una conversación sobre reglas abundantes. Si es eso lo que le está ocurriendo, dígalo con claridad al pedir la cita.

Por qué está ocurriendo

La manera útil de pensar en las causas es separar los problemas estructurales que se pueden ver en las imágenes de los problemas funcionales que no se ven. Ambos son frecuentes, y tener uno de cada tipo es perfectamente posible.

Causas estructurales

Los miomas son crecimientos musculares benignos en la pared del útero y son muy frecuentes, en particular en las mujeres de raza negra, en quienes tienden a aparecer antes y a crecer más. Que un mioma cause sangrado abundante depende mucho más de su posición que de su tamaño: un mioma submucoso pequeño que deforma la cavidad puede provocar un sangrado torrencial, mientras que uno grande en la superficie externa no provoca ninguno. La adenomiosis, en la que tejido endometrial crece dentro de la pared muscular, produce sangrado abundante con un dolor profundo de tirón y un útero voluminoso y doloroso a la palpación, y está infradiagnosticada porque históricamente solo se confirmaba después de una histerectomía. Los pólipos endometriales son crecimientos blandos del revestimiento que causan sangrado abundante e irregular y suelen extirparse sin dificultad.

Causas hormonales y ovulatorias

Si la ovulación es irregular o está ausente, el revestimiento recibe estrógeno sin la progesterona que normalmente lo estabiliza y organiza su desprendimiento. El resultado es un revestimiento engrosado e inestable que sangra de forma impredecible y abundante. Este es el mecanismo habitual en los años posteriores a la primera regla y en los años que preceden a la menopausia, y es característico del síndrome de ovario poliquístico. La enfermedad tiroidea, en cualquiera de sus dos direcciones, altera los ciclos y se comprueba con un solo análisis de sangre. Varios medicamentos contribuyen, entre ellos los anticoagulantes y el DIU de cobre, que aumenta el flujo de manera constante.

Trastornos de la coagulación

Esta es la parte verdaderamente infradiagnosticada. Entre una de cada diez y una de cada cinco mujeres con sangrado menstrual abundante sin explicación tiene un trastorno hemorrágico hereditario, con mayor frecuencia la enfermedad de von Willebrand, y la paciente promedio espera años para recibir ese diagnóstico. La señal es un sangrado abundante presente desde su primerísima regla, a menudo con moretones fáciles, hemorragias nasales frecuentes, sangrado de encías, sangrado prolongado después de un tratamiento dental o de un parto, o un familiar con la misma historia. Si eso la describe a usted, las pruebas están justificadas, y deben hacerse antes de que el tratamiento hormonal enmascare el cuadro.

Patología endometrial

En pacientes de más edad y en aquellas con factores de riesgo, el propio revestimiento puede ser el problema. La hiperplasia endometrial y, con menos frecuencia, el cáncer de endometrio se presentan como sangrado abundante o irregular, y el riesgo aumenta con la edad, la obesidad, la exposición prolongada a estrógeno sin oposición, el síndrome de ovario poliquístico, el uso de tamoxifeno y el síndrome de Lynch. Por eso tomamos una muestra del revestimiento en ciertas pacientes, en lugar de limitarnos a recetar. Es un procedimiento breve de consultorio que da una respuesta, y en la gran mayoría de los casos la respuesta es tranquilizadora.

El estudio

Una historia clínica cuidadosa hace la mayor parte del trabajo diagnóstico, así que vale la pena llegar preparada: cuántos días, cuánta protección, coágulos, inundación, cuándo empezó, si ha cambiado, qué más le sangra, qué medicamentos toma y qué hay en su familia. La exploración valora el tamaño y la forma del útero y examina el cuello uterino, tanto para identificar una causa como para descartar un origen del sangrado que no sea el útero.

La ecografía transvaginal es la prueba más informativa de todas: muestra los miomas y su posición, el aspecto del miometrio en la adenomiosis, los pólipos y el grosor del revestimiento. Cuando se sospecha un pólipo o un mioma submucoso, una sonohisterografía con suero salino o una histeroscopia de consultorio define la cavidad mucho mejor. Los análisis deben incluir un hemograma completo y, siempre, una ferritina, con función tiroidea y una prueba de embarazo cuando corresponda, y estudios de coagulación y de von Willebrand cuando la historia apunte en esa dirección. Una biopsia endometrial, realizada en el consultorio en unos minutos, está indicada a partir de los cuarenta y cinco años, en pacientes más jóvenes con factores de riesgo o con sangrado que no ha respondido al tratamiento, y siempre que la ecografía plantee alguna duda.

El hierro, que es la parte que se omite

Las reglas abundantes agotan el hierro, y las reservas de hierro se vacían mucho antes de que baje la hemoglobina. Por lo tanto, un hemograma completamente normal no le dice que su hierro esté bien, y si nadie comprueba una ferritina el diagnóstico sencillamente nunca se hace. El déficit de hierro sin anemia causa un cansancio que las personas atribuyen a su edad o a su trabajo, menor tolerancia al ejercicio, mala concentración, caída del cabello y piernas inquietas, y es enormemente frecuente en este grupo.

Tratar el sangrado sin comprobar una ferritina resuelve la mitad del problema y la deja cansada un año más.

El tratamiento es sencillo. El hierro oral funciona cuando se tolera, y se absorbe mejor tomado en días alternos con vitamina C que a diario, lo que además alivia los efectos gastrointestinales que hacen que la gente lo abandone. Cuando el hierro oral falla o el déficit es grande, el hierro intravenoso lo corrige en una o dos visitas. La reposición tarda meses, no semanas, y la ferritina debe volver a medirse en lugar de darse por supuesta.

El tratamiento, empezando por el escalón más bajo

La mayor parte del sangrado menstrual abundante se maneja con medicamentos, y no hace falta un diagnóstico definitivo para empezar si el estudio es tranquilizador. El ácido tranexámico se toma solo los días de sangrado abundante, no contiene hormonas y suele reducir el flujo entre un tercio y la mitad, lo que lo convierte en una buena opción si está intentando concebir. Los antiinflamatorios como el naproxeno durante la regla reducen de forma moderada tanto el flujo como los cólicos. El DIU hormonal de 52 mg es el tratamiento médico más eficaz disponible, ya que reduce la pérdida de sangre en torno a un noventa por ciento con el tiempo, y es de primera línea para la mayoría de las personas que no están intentando concebir en este momento. Los anticonceptivos hormonales combinados, cíclicos o continuos, dan un buen control y al mismo tiempo se ocupan de los cólicos y de la previsibilidad, y los progestágenos orales son útiles tanto de forma cíclica como para controlar un sangrado agudo.

Cuando la medicación no basta, o la causa es estructural, los siguientes pasos se quedan muy por debajo de la histerectomía. Un procedimiento histeroscópico extirpa pólipos y miomas submucosos desde el interior de la cavidad y a menudo resuelve el sangrado por completo. La ablación endometrial destruye el revestimiento y conviene a quienes han completado su maternidad y tienen una cavidad de forma normal, con la salvedad importante de que no es un método anticonceptivo y de que un embarazo posterior es peligroso. La embolización de miomas uterinos, realizada por nuestros colegas de radiología intervencionista dentro de la misma consulta, bloquea el aporte de sangre a los miomas y los reduce conservando el útero, lo que hace que la coordinación aquí sea sencilla en lugar de una derivación hacia lo desconocido. La miomectomía extirpa los miomas quirúrgicamente y preserva la fertilidad. La histerectomía es definitiva y sigue siendo lo adecuado para algunas personas, pero pertenece al final de la conversación y no al principio.