Sequedad vaginal y síndrome genitourinario de la menopausia

La sequedad vaginal suele describirse como una molestia, y esa es en parte la razón por la que queda sin tratar durante años. Es más exacto describirla como una sola afección progresiva que compromete a la vez la vulva, la vagina, la uretra y la vejiga, y que hoy se denomina síndrome genitourinario de la menopausia. A diferencia de los sofocos, no cede con el tiempo: si se deja sin tratar, empeora lentamente. También es uno de los problemas más tratables de la medicina de la menopausia, y los tratamientos son eficaces, económicos y más seguros de lo que su etiquetado ha sugerido históricamente.

Una sola afección, no una lista de molestias separadas

Los tejidos de la vulva, la vagina, la uretra y el trígono vesical tienen receptores de estrógeno y responden todos de la misma manera a la pérdida de estrógeno. La pared vaginal se adelgaza y pierde elasticidad, disminuye el flujo sanguíneo, baja la lubricación natural y sube el pH, lo que desplaza la flora bacteriana residente y reduce los lactobacilos. La piel de la vulva se vuelve más delgada y frágil y, con los años, los labios menores pueden aplanarse y el introito estrecharse. La uretra y el cuello vesical se ven afectados al mismo tiempo, y por eso la urgencia urinaria, la frecuencia, las molestias al orinar y las infecciones recurrentes forman parte de esta conversación en lugar de derivarse como un problema aparte.

Es raro que una paciente consulte con todo el cuadro a la vez. Lo habitual es que llegue por un solo hilo: las relaciones se han vuelto incómodas, o hay una sensación persistente de irritación con la ropa ajustada, o una tercera infección urinaria en el año, o sangrado después del coito que alarma y hay que estudiar. Reconocer todo esto como una sola afección importa porque un mismo tratamiento aborda el conjunto, mientras que tratar cada molestia por separado tiende a producir un cajón lleno de antibióticos y cremas que no corrigen el cambio del tejido que está debajo.

Por qué no se resuelve por sí sola

Los sofocos terminan por apagarse en la mayoría de las mujeres: el hipotálamo se adapta. Los tejidos genitourinarios no se adaptan, porque el cambio es estructural y no una cuestión de señalización termorreguladora. Sin estrógeno, el epitelio permanece delgado, el colágeno sigue remodelándose y el tejido pierde progresivamente su capacidad de distenderse. Por eso esperar no ayuda, y por eso las mujeres que consultan diez años después de la menopausia suelen tener un problema más difícil de tratar que quienes consultan a los dos años.

También suele instalarse una espiral de conducta. Las relaciones duelen, así que ocurren con menos frecuencia o se evitan; el piso pélvico aprende a contraerse en anticipación; el introito se vuelve menos complaciente; el siguiente intento duele más. Cuando la persona busca ayuda, con frecuencia coexisten la atrofia del tejido y la hipertonía del piso pélvico, y esta segunda no responde al estrógeno. Esa es una de las principales razones por las que a veces el tratamiento necesita algo más que una receta.

Empezar sin hormonas

Los humectantes y los lubricantes son productos distintos, y confundirlos es la razón más común por la que una mujer concluye que el tratamiento de venta libre no funciona. Un humectante vaginal se usa con regularidad, en general dos o tres veces por semana con independencia de la actividad sexual, y actúa rehidratando el tejido con el tiempo; los productos a base de ácido hialurónico y de policarbofilo son los que cuentan con datos razonables. Un lubricante se usa en el momento de la relación y no hace nada entre una y otra. Muchas mujeres necesitan ambos, y usar solo lubricante esperando que el tejido mejore es una receta para la decepción.

La elección del producto importa más de lo que debería. Los productos con glicerina muy concentrada y los de efecto calor pueden irritar un tejido delgado, y las fórmulas de osmolalidad muy alta pueden dañar el epitelio. Los lubricantes de silicona duran más y se adaptan bien al tejido seco, aunque no deben usarse con dispositivos de silicona. Junto con esto, en general aconsejamos abandonar jabones, geles de higiene, toallitas y duchas vaginales en la vulva, que son una fuente frecuente y totalmente evitable de irritación, y usar en su lugar un emoliente neutro por fuera.

El estrógeno vaginal y la advertencia del envase

El estrógeno vaginal en dosis baja es el tratamiento más eficaz para el síndrome genitourinario de la menopausia y es el punto de referencia con el que se compara todo lo demás. Viene en crema, en comprimido o cápsula blanda para inserción, o en anillo de liberación lenta, y actúa restaurando el epitelio en lugar de recubrirlo. La pauta habitual es todas las noches durante dos semanas y luego dos veces por semana de forma indefinida; el beneficio suele notarse en pocas semanas y el efecto pleno tarda alrededor de doce. Hay que mantenerlo, porque el tejido vuelve a su estado sin tratar cuando se suspende.

Durante años estos productos llevaron la misma advertencia en recuadro que la terapia hormonal sistémica, en la que se describían riesgos de cáncer de endometrio, enfermedad cardiovascular y demencia derivados de ensayos con estrógeno sistémico en mujeres mayores. Sociedades profesionales como la Menopause Society y el ACOG sostuvieron durante mucho tiempo que esa advertencia no estaba respaldada por la evidencia en el caso de las preparaciones vaginales de dosis baja, porque la absorción sistémica con estas dosis es mínima y el estradiol sérico se mantiene en general dentro del rango posmenopáusico. Desde entonces la FDA ha avanzado en retirar la advertencia en recuadro de estos productos. Si el prospecto de su farmacia todavía la incluye, eso es un retraso del etiquetado, no información nueva.

DHEA vaginal y ospemifeno oral

La prasterona, un óvulo vaginal de DHEA de uso nocturno, se convierte localmente en estrógeno y andrógeno dentro de las células vaginales y es una alternativa aprobada por la FDA con buena evidencia para el dolor durante las relaciones. Algunas mujeres la prefieren precisamente porque no está etiquetada como un estrógeno. El ospemifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno por vía oral, de toma diaria, aprobado para la dispareunia y la sequedad de moderadas a graves, y útil cuando alguien quiere evitar insertarse algo; puede causar sofocos y conlleva riesgo de trombosis, de modo que le conviene a algunas mujeres y a otras no.

Nadie debería ir por su cuarto ciclo de antibióticos para infecciones urinarias sin que alguien haya examinado el tejido que las está causando.

Si ha tenido cáncer de mama

Esta es la situación que exige más cuidado y más honestidad. La terapia hormonal sistémica está contraindicada después de un cáncer de mama. El estrógeno vaginal local es una cuestión distinta, y la posición actual de las principales sociedades de oncología y de menopausia es que primero deben intentarse las medidas no hormonales y que, si fracasan, puede considerarse el estrógeno vaginal en dosis baja en mujeres seleccionadas tras conversarlo con el oncólogo tratante. Los datos disponibles, que son observacionales y no aleatorizados, no han mostrado un aumento de las recurrencias, pero los datos observacionales no pueden zanjar la cuestión de manera definitiva y no le diremos que lo hayan hecho.

El matiz que importa es qué terapia endocrina está recibiendo. Los inhibidores de la aromatasa actúan llevando el estrógeno sistémico casi a cero, de modo que incluso aumentos pequeños son motivo de preocupación teórica, y la cautela es mayor en ese grupo; con tamoxifeno la preocupación es menor. A veces se proponen como alternativas la DHEA vaginal y el ospemifeno, aunque la evidencia en sobrevivientes es igualmente limitada. En la práctica se trata de una decisión compartida entre usted, nosotros y su oncólogo, ponderada frente a una carga de síntomas que suele ser intensa y que con frecuencia está infratratada justamente en este grupo.

Vejiga, piso pélvico y sexualidad

La infección urinaria recurrente después de la menopausia es uno de los éxitos más claros en este terreno. Hay evidencia aleatorizada que respalda el estrógeno vaginal para reducir las recurrencias, y las guías de urología lo recomiendan en mujeres posmenopáusicas con infecciones recurrentes. El mecanismo es sencillo: restaurar el epitelio vaginal restaura los lactobacilos y baja el pH, lo que hace menos probable la colonización por patógenos urinarios. Como la urología forma parte de nuestro grupo, las mujeres cuyo problema principal es la urgencia, la incontinencia o las infecciones repetidas pueden ser evaluadas tanto en el componente ginecológico como en el urológico sin ser derivadas fuera y tener que empezar de nuevo.

Cuando las relaciones han sido dolorosas durante mucho tiempo, el estrógeno por sí solo a menudo no completa la tarea. La fisioterapia del piso pélvico aborda la contracción muscular protectora que se desarrolla en torno al coito doloroso, y el uso escalonado de dilatadores restaura la tolerancia a la penetración cuando el introito se ha estrechado. Algunas parejas se benefician de una terapia sexual formal junto con el tratamiento físico, porque meses o años de dolor dejan huella en el deseo y en la relación. Preferimos plantear esa expectativa desde el comienzo antes que usted concluya, tras seis semanas de crema, que nada funciona.