Dolor pélvico crónico

El dolor pélvico crónico es uno de los motivos más frecuentes por los que se deriva a alguien al ginecólogo, y uno de los motivos más frecuentes por los que esa persona termina decepcionada. La pelvis contiene el útero y los ovarios, pero también contiene la vejiga, el intestino, los músculos del suelo pélvico, varios nervios importantes, las articulaciones de la cadera y una densa red de venas. Cualquiera de ellos puede doler, y normalmente duele más de uno. El trabajo de la primera visita es averiguar qué estructuras están implicadas, en lugar de dar por hecho que la respuesta es ginecológica.

Qué queremos decir con dolor pélvico crónico

El dolor pélvico crónico es un dolor por debajo del ombligo, presente durante seis meses o más, lo bastante intenso como para afectar a cómo vive usted: qué puede hacer en el trabajo, si puede hacer ejercicio, si son posibles las relaciones sexuales, cómo duerme. Puede ser constante o venir en episodios, y puede variar o no con el ciclo menstrual. Ese último detalle es una de las cosas más útiles que puede contarnos, porque el dolor cíclico y el dolor no cíclico apuntan en direcciones distintas incluso cuando se sienten idénticos.

Muchas personas llegan habiendo sido ya estudiadas, a veces de forma extensa, y habiendo oído que todo parece normal. Una ecografía normal y una exploración normal son valiosas, pero estrechan el campo en lugar de cerrarlo, porque las causas más frecuentes de dolor pélvico crónico no producen imágenes anormales. Un dolor sin lesión visible no es un dolor sin causa. Suele significar que la causa es muscular, neurológica, visceral o vascular, y no estructural en el sentido en que una ecografía puede mostrarlo.

Las causas ginecológicas, que son reales pero no son toda la lista

La endometriosis es lo primero en lo que piensa la mayoría, y merece esa posición; es frecuente, se pasa por alto a menudo y su dolor es clásicamente cíclico al principio y luego se extiende por todo el mes. La adenomiosis, en la que hay tejido de tipo endometrial dentro del músculo uterino, produce reglas abundantes y dolorosas y un útero doloroso y aumentado de tamaño. Los miomas causan dolor cuando son grandes, cuando presionan la vejiga o el intestino, o cuando uno degenera. Los quistes ováricos duelen de forma aguda cuando se rompen o se torsionan, pero un quiste simple y pequeño en una ecografía rara vez es la explicación de un dolor que lleva un año.

Una infección pélvica antigua puede dejar adherencias, igual que una cirugía abdominal o pélvica previa, y las adherencias son una causa legítima pero sobrediagnosticada. El dolor localizado en el vestíbulo vulvar, o el dolor que empieza en el momento de la penetración inicial en lugar de con la penetración profunda, apunta claramente fuera de los órganos pélvicos, hacia la vulvodinia y el suelo pélvico. Estas distinciones no son académicas. Determinan si el siguiente paso correcto es una hormona, un fisioterapeuta, un tratamiento dirigido a la vejiga o un estudio vascular.

Las causas que no son ginecológicas y que merecen el mismo peso

En una consulta de ginecología general, las causas no ginecológicas del dolor pélvico crónico son en conjunto al menos tan frecuentes como las ginecológicas, y son las que más a menudo quedan sin examinar tras una ecografía pélvica normal. Varias de ellas pueden identificarse con una historia clínica y una exploración física cuidadosas, sin ninguna prueba de imagen.

• Disfunción de los músculos del suelo pélvico: músculos mantenidos en un estado acortado y en guardia, que causan dolor sordo, dolor con las relaciones sexuales, dificultad para vaciar la vejiga o el intestino y una sensibilidad que se reproduce en la exploración
• Cistitis intersticial y síndrome de dolor vesical: urgencia y frecuencia urinarias con dolor que aumenta a medida que la vejiga se llena y que cede al orinar, con urocultivos repetidamente negativos
• Síndrome del intestino irritable: dolor ligado al hábito intestinal y aliviado en parte por la defecación, a menudo con hinchazón que empeora a lo largo del día
• Causas musculoesqueléticas y de la cadera: problemas del labrum y pinzamiento de la cadera, disfunción de la articulación sacroilíaca y puntos gatillo de la pared abdominal, en particular después de un embarazo, una lesión o un periodo largo de marcha alterada
• Atrapamiento nervioso: dolor de los nervios pudendo, ilioinguinal o iliohipogástrico, a menudo después de una cirugía, con dolor quemante o eléctrico en un territorio cutáneo definido y que empeora al estar sentada
• Congestión pélvica por venas pélvicas dilatadas: un dolor pesado, de tirón, que aumenta a lo largo del día, empeora al estar de pie mucho tiempo y mejora al acostarse

El síndrome de congestión pélvica merece una mención aparte, porque queda en el hueco entre especialidades y, en consecuencia, se pasa por alto. Unas válvulas incompetentes en las venas ováricas o ilíacas internas permiten que la sangre se estanque en la pelvis, y el dolor resultante es postural de una manera en que no lo es la mayor parte del dolor ginecológico. El diagnóstico implica estudiar las venas con imágenes, normalmente empezando por la ecografía y pasando después a la venografía por TC o por resonancia magnética. Cuando el tratamiento está indicado, el procedimiento es la embolización de las venas pélvicas, y eso se hace dentro de nuestro propio grupo por el equipo de radiología intervencionista de 1Vascular, de modo que la evaluación, el procedimiento y el seguimiento quedan bajo un mismo techo. No es la explicación de la mayoría de los dolores pélvicos crónicos, pero en el subgrupo en el que sí lo es, la solución es concreta y sería una lástima pasarla por alto.

Cuando el sistema nervioso pasa a formar parte del problema

El dolor que persiste durante meses cambia el sistema que lo transporta. Las vías nerviosas de la médula espinal y del cerebro se vuelven más eficientes transmitiendo señales de dolor, baja el umbral a partir del cual una sensación se registra como dolorosa, y zonas que nunca se lesionaron empiezan a doler. Esto es la sensibilización central. Es un cambio fisiológico medible, no una figura retórica, y explica por qué alguien puede seguir con dolor después de que la causa original se haya tratado con éxito, y por qué un roce leve o una vejiga llena pueden volverse insoportables.

La sensibilización significa que su sistema nervioso ha aprendido el dolor demasiado bien. No significa que el dolor sea inventado, y nunca significa que la búsqueda de una causa haya terminado.

De aquí se siguen dos cosas. La primera es que tratar solo el desencadenante original a menudo fracasa en el dolor de larga evolución, porque ahora hay un segundo problema superpuesto al primero; aquí es donde la fisioterapia del suelo pélvico, la actividad graduada, el tratamiento del sueño y, a veces, medicamentos que actúan sobre la señalización nerviosa, como ciertos antidepresivos o los gabapentinoides, se ganan su lugar. La segunda es que un sistema nervioso sensibilizado no excluye una enfermedad estructural en curso. Las personas con endometriosis o con síndrome de dolor vesical con frecuencia tienen ambas cosas, y cada una necesita su propio tratamiento.

Cómo lo estudiamos en la práctica

La historia clínica hace la mayor parte del trabajo. Queremos saber dónde está el dolor, cómo se siente, qué lo mejora y qué lo empeora, su relación con el ciclo, con las relaciones sexuales, con la micción, con la defecación, con estar sentada, con estar de pie y con el ejercicio. Un diario del dolor llevado durante dos o tres ciclos es más útil que cualquier prueba aislada, porque expone patrones que son invisibles en una conversación de quince minutos: el dolor sordo que siempre aumenta a última hora de la tarde, el brote que sigue a un alimento concreto, los tres días de cada mes que son peores que el resto.

La exploración es deliberada y lenta, y explicamos cada parte antes de hacerla. En lugar de un tacto bimanual rápido, palpamos una estructura a la vez y preguntamos qué reproduce su dolor: la pared abdominal con los músculos en tensión, lo que distingue la pared de las vísceras; los músculos elevadores uno por uno; la base de la vejiga; el cuello uterino y los ligamentos uterosacros; los ovarios; y las caderas y las articulaciones sacroilíacas. Reproducir su dolor familiar sobre una estructura concreta vale más que una imagen. Las pruebas van detrás de la exploración y no antes, y suelen incluir una ecografía pélvica, un análisis de orina y después estudios dirigidos como una venografía, una resonancia magnética, una cistoscopia o una derivación a gastroenterología o a fisioterapia, según lo que haya mostrado la exploración.

Debe esperar un plan por capas y no de una sola vía, porque el dolor normalmente también lo es. Es habitual iniciar supresión hormonal por una sospecha de endometriosis, empezar fisioterapia del suelo pélvico y abordar en paralelo los síntomas vesicales o intestinales, y luego reevaluar a las seis o doce semanas y conservar lo que haya ayudado. El progreso en el dolor pélvico crónico suele ser gradual, y se mide en función recuperada y no en que un número llegue a cero.