Papanicolaou y prueba de VPH

El tamizaje cervical funciona mejor que casi cualquier otro tamizaje de cáncer que tengamos, porque la enfermedad a la que apunta pasa por una etapa precancerosa larga y detectable antes de convertirse en cáncer. El objetivo no es encontrar cáncer de cuello uterino, sino encontrar las células anormales que lo preceden por años, cuando extirparlas cierra el asunto. Lo que ha cambiado en la última década es cómo hacemos la prueba, con qué frecuencia y cómo se actúa ante los resultados. La prueba en sí sigue tomando unos dos minutos.

Qué busca la prueba y qué no busca

El Papanicolaou recoge células de la superficie del cuello uterino y del canal que está justo por dentro. Esas células se examinan en busca de los cambios producidos por la infección persistente con el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, el virus responsable de prácticamente todos los cánceres de cuello uterino. Como esos cambios suelen tardar años en progresar, el tamizaje a intervalos los detecta mientras todavía están confinados a la capa superficial y se pueden extirpar en un procedimiento de consultorio.

Vale la pena decir con claridad cuáles son los límites. El Papanicolaou no es un tamizaje del cáncer de ovario, y no existe ninguna prueba de tamizaje fiable para el cáncer de ovario en mujeres con riesgo promedio. No es una prueba para clamidia, gonorrea ni ninguna otra infección de transmisión sexual; esas requieren muestras o pruebas de orina aparte, que pueden hacerse en la misma visita. No evalúa el endometrio, así que el sangrado posmenopáusico o un sangrado anormal persistente exige su propia evaluación, aunque el Papanicolaou sea normal.

Citología, prueba primaria de VPH y prueba conjunta

Se usan tres enfoques. La citología, el Papanicolaou clásico, examina la morfología celular al microscopio e informa qué aspecto tienen las células. La prueba primaria de VPH busca en cambio el ADN de los tipos de VPH de alto riesgo e informa si está presente la infección que causa la enfermedad. La prueba conjunta realiza ambas sobre la misma muestra.

La prueba de VPH es la más sensible de las dos. Detecta una proporción mayor de lesiones precancerosas significativas, y un resultado negativo de VPH predice un riesgo muy bajo durante varios años, que es lo que hace seguros los intervalos más largos. La citología es más específica a corto plazo, lo que significa menos resultados positivos que después resultan no ser nada. La contrapartida es real: el tamizaje basado en VPH encuentra más enfermedad, pero también señala más infecciones transitorias que se habrían resuelto solas, lo que implica más visitas de seguimiento y más angustia para algunas mujeres. La mayoría de los organismos que elaboran guías ha juzgado que la sensibilidad vale la pena, y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) se ha inclinado hacia la prueba primaria de VPH como enfoque preferido a partir de los 30 años, incluidas opciones de muestras autotomadas. El procedimiento de toma se siente idéntico desde su lado.

Cada cuánto hacer el tamizaje y cuándo dejar de hacerlo

Los intervalos dependen de su edad y de qué prueba se usa. Para una mujer sin antecedentes de resultados anormales, sin inmunocompromiso y sin exposición intrauterina al DES, la práctica actual en Estados Unidos es la siguiente.

• Menos de 21 años: ningún tamizaje cervical, sea cual sea su historia sexual
• De 21 a 29 años: citología sola cada 3 años
• De 30 a 65 años: prueba primaria de VPH cada 5 años, prueba conjunta cada 5 años o citología sola cada 3 años
• Más de 65 años: el tamizaje puede suspenderse si existe un registro adecuado de resultados negativos recientes y no hay antecedentes de anomalía de alto grado
• Después de una histerectomía con extirpación del cuello uterino por causas benignas: no se requiere más tamizaje
• Después del tratamiento de una lesión precancerosa de alto grado: la vigilancia estrecha continúa durante al menos 25 años

Esos intervalos suponen una historia limpia. Un antecedente de CIN 2 o CIN 3, VIH u otra inmunosupresión, o un trasplante de órgano, la coloca en un calendario distinto y más estrecho, y se lo diremos de forma explícita en lugar de dejar que lo deduzca de una tabla.

Qué significa un resultado anormal

Los resultados anormales del Papanicolaou son frecuentes, y la gran mayoría no son lesiones precancerosas ni están cerca de ser cáncer. El informe usa un vocabulario específico, y saber qué significan esos términos quita casi toda la alarma que provocan.

ASC-US y LSIL

ASC-US significa células escamosas atípicas de significado indeterminado: las células se ven ligeramente alteradas y el patólogo no puede decir si eso refleja VPH, inflamación o nada en absoluto. Es el resultado anormal más frecuente. LSIL, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, es la firma celular de una infección activa por VPH. En mujeres jóvenes ambas se resuelven habitualmente sin tratamiento a medida que el sistema inmunitario elimina el virus. El manejo depende del resultado de VPH asociado a la muestra: un VPH negativo suele significar volver a los intervalos habituales o algo más cortos, mientras que un VPH positivo, en particular los tipos 16 o 18, lleva por lo general a una colposcopia.

HSIL, ASC-H y AGC

HSIL, lesión intraepitelial escamosa de alto grado, es una lesión precancerosa genuina y justifica una colposcopia pronta. En situaciones seleccionadas, sobre todo cuando el riesgo estimado de una CIN 3 subyacente es muy alto y la maternidad está concluida, el tratamiento inmediato sin biopsia previa es una opción aceptada. ASC-H significa que el patólogo no puede descartar una lesión de alto grado y se maneja con la misma urgencia. AGC, células glandulares atípicas, es poco frecuente y merece atención particular porque las células pueden provenir del canal endocervical o del endometrio; la evaluación incluye colposcopia con muestreo del canal, además de un muestreo endometrial si usted tiene más de 35 años o sangrado anormal.

Qué sucede después

El seguimiento hoy se guía por el riesgo estimado y no solo por la etiqueta del resultado. Las guías basadas en el riesgo de la ASCCP combinan su resultado actual, su estado de VPH y su historia de tamizaje para estimar la probabilidad de que exista una lesión precancerosa de alto grado, y esa estimación determina si repite la prueba en un año, vuelve en tres, pasa a colposcopia o va directamente a tratamiento. Una consecuencia es que el mismo resultado de Papanicolaou puede dar lugar a recomendaciones distintas en dos mujeres distintas. Eso es intencional, no una inconsistencia.

Un Papanicolaou anormal es una señal para mirar más de cerca. No es un diagnóstico de cáncer.

La colposcopia es un procedimiento de consultorio. El cuello uterino se examina con aumento después de aplicar una solución diluida de ácido acético, que hace visibles las zonas anormales, y se toma biopsia de cualquier zona sospechosa. Dura unos minutos y para la mayoría de las mujeres se siente como un cólico menstrual. Si la biopsia confirma una lesión precancerosa de alto grado, el tratamiento suele consistir en extirpar la zona afectada del cuello uterino, la mayoría de las veces mediante LEEP, que se hace en el consultorio con anestesia local y es muy eficaz. Los hallazgos de bajo grado por lo general se vigilan en lugar de tratarse, porque tratar un tejido que se habría resuelto solo tiene sus propios costos, incluido un pequeño efecto sobre embarazos futuros.

Dónde no coinciden las guías

Hay un desacuerdo honesto sobre cuándo debe comenzar el tamizaje. Las sociedades profesionales de obstetricia y ginecología siguen recomendando empezar a los 21 años, mientras que la Sociedad Estadounidense contra el Cáncer recomienda empezar a los 25, con el argumento de que la vacunación contra el VPH ha reducido la enfermedad en mujeres jóvenes y de que el tamizaje a los veintipocos detecta muchas anomalías que se habrían resuelto sin intervención. Ambas posturas son defendibles según la evidencia. La autotoma de muestras también avanza rápido, y su mayor importancia está en las mujeres que evitan por completo las exploraciones con espéculo.

La vacunación cambia el trasfondo, pero por ahora no el calendario. La vacunación contra el VPH es rutinaria a los 11 o 12 años, puede administrarse desde los 9 y está aprobada hasta los 45 como decisión compartida para adultos que no la recibieron antes. Las mujeres vacunadas siguen haciéndose el tamizaje con el calendario estándar, porque la vacuna no cubre todos los tipos oncogénicos y puede haberse aplicado después de que ya hubiera ocurrido la exposición.