宫颈涂片与 HPV 检测

宫颈筛查的效果优于我们现有的几乎任何一种癌症筛查，因为它所针对的疾病在变成癌症之前，会经历一个漫长且可被发现的癌前阶段。筛查的目的不是找出宫颈癌，而是找出比癌症早若干年出现的异常细胞——在那个阶段把它们清除，事情就到此为止。过去十年发生变化的，是我们用什么方法检测、多久检测一次，以及如何处理结果。检查本身仍然只需约两分钟。

这项检查查什么，不查什么

宫颈涂片采集宫颈表面以及紧邻其内侧宫颈管的细胞。这些细胞会被检查是否存在高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染所引起的改变；这种病毒实际上是所有宫颈癌的病因。由于这些改变通常需要数年才会进展，按一定间隔筛查可以在病变仍局限于表层、能够通过门诊手术切除时将其发现。

它的局限也应当直说。宫颈涂片不是卵巢癌的筛查手段，而且对平均风险的女性来说，目前并不存在可靠的卵巢癌筛查方法。它也不是衣原体、淋球菌或其他任何性传播感染的检测；这些需要单独的拭子或尿液检测，可以在同一次就诊时完成。它不评估子宫内膜，因此绝经后出血或持续异常出血需要单独评估，无论涂片结果是否正常。

细胞学、HPV 初筛与联合检测

目前有三种做法。细胞学检查，也就是经典的宫颈涂片，在显微镜下观察细胞形态，报告细胞看起来如何。HPV 初筛则是查找高危型 HPV 的 DNA，报告导致疾病的感染是否存在。联合检测则在同一份标本上同时进行这两项检查。

两者之中，HPV 检测的敏感性更高。它能检出更高比例的有意义的癌前病变，而 HPV 阴性结果预示着此后数年风险很低——正是这一点使较长的筛查间隔得以安全实施。细胞学在短期内特异性更高，也就是说，出现最终查无实据的阳性结果更少。这种取舍是真实存在的：以 HPV 为基础的筛查能发现更多疾病，但也会标记出更多本会自行清除的一过性感染，这意味着更多的随访就诊，以及部分女性更多的焦虑。多数指南制定机构认为，这样的敏感性是值得的；美国预防服务工作组（USPSTF）已倾向于将 HPV 初筛作为 30 岁起的首选方式，其中包括自采样本的选项。从您这一侧来说，取样过程的感受完全一样。

多久筛查一次，何时可以停止

筛查间隔取决于您的年龄以及所采用的检查方法。对于既往无异常结果、无免疫功能低下、也无宫内己烯雌酚（DES）暴露史的女性，美国目前的做法如下。

• 21 岁以下：不做宫颈筛查，无论性生活史如何
• 21 至 29 岁：每 3 年单独做一次细胞学检查
• 30 至 65 岁：每 5 年做一次 HPV 初筛、每 5 年做一次联合检测，或每 3 年单独做一次细胞学检查
• 65 岁以上：若近期阴性结果记录充分且无高级别病变史，可以停止筛查
• 因良性原因行子宫切除并同时切除宫颈者：不需要继续筛查
• 高级别癌前病变治疗后：需继续密切随访至少 25 年

上述间隔的前提是既往病史干净。既往 CIN 2 或 CIN 3、艾滋病病毒感染或其他免疫抑制状态、器官移植，都会让您进入一套不同且更密集的随访方案；我们会明确告知您，而不是让您自己从一张表格里去推断。

异常结果意味着什么

宫颈涂片出现异常结果很常见，其中绝大多数既不是癌前病变，也远远不是癌症。报告使用一套特定的术语，弄清这些术语的含义，就能消除它们造成的大部分惊慌。

ASC-US 与 LSIL

ASC-US 指意义不明确的非典型鳞状细胞：细胞看上去略有异常，病理医生无法判断这反映的是 HPV、炎症，还是什么都不是。它是最常见的异常结果。LSIL，即低级别鳞状上皮内病变，是 HPV 活动性感染在细胞层面的表现。在年轻女性中，这两种结果通常会随着免疫系统清除病毒而自行消退，无需治疗。处理方式取决于同一标本的 HPV 结果：HPV 阴性通常意味着恢复常规间隔或略缩短间隔；而 HPV 阳性，尤其是 16 型或 18 型，一般会安排阴道镜检查。

HSIL、ASC-H 与 AGC

HSIL，即高级别鳞状上皮内病变，是真正的癌前病变，需要尽快做阴道镜检查。在特定情况下，尤其是当潜在 CIN 3 的估计风险很高且已完成生育时，不先做活检而直接治疗是一种可接受的选择。ASC-H 表示病理医生无法排除高级别病变，处理的紧迫程度与 HSIL 相同。AGC，即非典型腺细胞，并不常见，但值得特别重视，因为这些细胞可能来自宫颈管，也可能来自子宫内膜；评估内容包括阴道镜检查加宫颈管取样，若您年龄超过 35 岁或有异常出血，还需加做子宫内膜取样。

接下来会怎样

随访现在依据的是估计风险，而不再只看结果的名称。ASCCP 基于风险的指南会把您当前的结果、HPV 状态和既往筛查史结合起来，估计存在高级别癌前病变的可能性，并由这一估计决定您是一年后复查、三年后再来、进行阴道镜检查，还是直接接受治疗。由此带来的一个结果是：同样的涂片结果，在两位不同的女性身上可能得出不同的建议。这是刻意为之，而不是前后不一。

异常的宫颈涂片是一个需要进一步查看的信号，而不是癌症的诊断。

阴道镜检查是一项门诊操作。涂上稀释的醋酸溶液后，在放大镜下观察宫颈，异常区域会因此显现出来，任何可疑部位都会取活检。整个过程只需几分钟，对多数女性来说感觉像来月经时的痉挛痛。如果活检确认为高级别癌前病变，治疗通常是切除宫颈的受累区域，最常用的方法是 LEEP，在门诊局部麻醉下完成，效果很好。低级别病变一般以观察为主，而不予治疗，因为治疗那些本会自行消退的组织本身也有代价，包括对未来妊娠的轻微影响。

指南分歧在哪里

关于筛查应从什么年龄开始，存在真实的分歧。妇产科专业机构仍建议从 21 岁开始，而美国癌症协会建议从 25 岁开始，理由是 HPV 疫苗接种已降低了年轻女性的疾病负担，而二十出头时的筛查会查出许多本来无需干预就会消退的异常。从证据上看，两种立场都站得住脚。自采样本的做法也在快速推进，它最有意义的对象，是那些完全回避窥器检查的女性。

疫苗接种改变了背景，但到目前为止并未改变筛查方案。HPV 疫苗常规在 11 岁或 12 岁接种，最早可从 9 岁开始，并已批准用于至 45 岁、此前错过接种的成年人，作为医患共同决策。已接种疫苗的女性仍按标准方案筛查，因为疫苗并不覆盖所有致癌型别，而且可能是在已经发生暴露之后才接种的。