从绝经之前就开始的更年期诊疗

大多数因更年期问题来找我们的女性，其实还没有绝经。她们处在这段过渡的某个阶段，有时距离最后一次月经还有好几年：睡眠支离破碎，凌晨四点在焦虑中醒来，发现关节疼痛、月经周期变得难以预料。很多人已经被告知化验结果正常、没有什么问题。围绝经期是症状最重、也是良好诊疗最能带来改变的阶段，所以这正是我们更年期诊疗开始的地方，而不是结束的地方。

麻烦是从围绝经期开始的

绝经过渡期从月经周期长度发生变化开始，到最后一次月经之后满十二个月结束。在这中间，常常持续四到八年，雌激素并不是沿着一条整齐的线下降：它会波动，有时会高于普通月经周期中的水平，然后再落下去。真正造成四十多岁女性所描述的大多数症状的，是这种不稳定，而不是低雌激素本身——夜间醒来、突如其来的燥热、不像自己的易怒、乳房胀痛，以及提前而量多、随后又漏掉的月经。等到月经彻底停止时，许多女性最难熬的阶段其实已经过去了。

这也是女性最常被敷衍的阶段。道理听上去是：您还太年轻，不至于是这个，而且化验看起来没问题。于是情绪问题拿到一张抗抑郁药处方，失眠拿到安眠药，酸痛的双手拿到抗炎药，却没有人把它们联系起来。我们宁愿一次性看清整体图景并给它一个名字，因为叫出这个名字会改变哪些治疗值得尝试，以及按什么顺序尝试。

为什么查一次激素水平很少能回答问题

促卵泡激素（FSH）是最常被开具、而在这种情况下最没有用的检查。在围绝经期，FSH 每周甚至每天都在波动；它可能三月份处于绝经后范围，四月份又处于二十五岁女性的范围，而这两个结果都说不出您的卵巢下个月会做什么。激素避孕会进一步抑制它，使这个数字失去意义。正因如此，包括 Menopause Society（更年期学会）和 ACOG（美国妇产科医师学会）在内的主要指南都指出：对 45 岁以上的女性，诊断是临床诊断，依据是您的年龄、出血模式和症状。

确实有一些情况需要化验，那时我们会开。如果您不到 40 岁而月经停止或变得紊乱，我们需要排查原发性卵巢功能不全，那是一个不同的诊断，长期后果也不同；在 40 到 45 岁之间，情况比较含糊，重复检测有时会有帮助。甲状腺疾病、缺铁和睡眠呼吸暂停对围绝经期模仿得足够像，值得在确定解释之前先排除。抗苗勒管激素（AMH）能说明一些卵巢储备的情况，对症状却几乎说明不了什么，所以我们不用它来指导治疗。

没有人替您串联起来的那些症状

潮热和盗汗是被叫得出名字的症状，它们确实重要，但并不是全部，也未必是毁掉一整周的那一部分。这段过渡带来的很多变化，都很容易被归因于压力、工作、年龄，或者干脆归因于什么也没有。我们听到最多、也最让患者意外地发现竟与激素有关的，通常是以下这些的某种组合。

• 凌晨两三点断裂的睡眠，无论有没有出汗，之后再也接不上
• 焦虑、情绪低落，或不像自己的急躁易怒，常在月经前几天最重
• 找词困难和脑雾感——这是真实存在的，通常是暂时的，也不是早期痴呆
• 关节和肌肉酸痛、早晨双手僵硬、新出现的肌腱问题
• 心悸、头晕，以及夜间心跳加快，有些女性因此去了急诊
• 周期先变短、后变长，其间出血量更多或经期更长
• 阴道干涩、尿急、性交不适，以及反复发作的泌尿道感染

这些并不全是更年期，我们的工作之一就是判断哪些是。四十多岁出现的月经量多需要检查，而不是归因于过渡期，因为子宫肌瘤、息肉和子宫内膜病变在这个年龄都变得更常见；心悸也应当先做心脏方面的评估，再归到激素名下。花很长时间问病史，意义就在于把治疗后会平息的问题，和需要单独检查的问题区分开。

长远来看，真正攸关的是什么

骨量丢失在最后一次月经前的那一两年里急剧加速，并在此后持续数年，这意味着流失最快的阶段发生在大多数女性做骨密度检查之前。这个窗口期过去之后就补不回来了。我们很早就会考虑骨骼问题，尤其是当您体型偏瘦、吸烟、用过多个疗程的激素类药物、父母一方发生过髋部骨折，或者在 45 岁之前就已绝经时。

心血管风险也在改变。血脂向不利方向变化，血压趋于升高，脂肪向腹部中心重新分布，女性的风险状况开始向男性靠拢。绝经本身并不导致心脏病，但这段过渡期是一个合理的时机，去认真测量血压、检查血脂和血糖，并针对发现的问题采取行动。另外，此刻悄悄开始的泌尿生殖道改变，其表现与潮热不同：它们会进展而不是自行缓解，而且对治疗反应良好——只是大多数女性从来没有被提供过这种治疗。

一位 45 岁、已经八个月没有睡好觉的女性，FSH 正常并不能让人放心。那是查错了指标。

我们如何治疗：用激素，也不用激素

全身性激素治疗仍然是治疗潮热和盗汗最有效的方法，对许多女性来说，它还会因此改善睡眠、情绪和关节疼痛。它是否适合您，取决于您的年龄、距末次月经的时间、心血管与凝血方面的既往史、乳腺方面的既往史，以及您想改变什么。我们在激素治疗页面详细讨论这些内容，而不是压缩到这里。

确实有效的非激素治疗

有不少女性不能用雌激素，或者不愿意用，而非激素方案比十年前好了很多。针对失眠的认知行为治疗在更年期睡眠障碍上优于安眠药，而且疗程结束后效果仍然持续。低剂量的 SSRI 和 SNRI 能减少潮热的频率和严重程度，在同时存在情绪症状时尤其有用；睡前使用加巴喷丁则能同时改善盗汗和睡眠。神经激肽 3（NK3）受体拮抗剂中，非唑奈坦（fezolinetant）是在美国上市的第一个，它直接作用于产生潮热的下丘脑通路，不含激素；这类药物在用药前和用药期间都需要监测肝功能，这一点我们严格执行。

生活方式在哪里有用，在哪里被夸大了

力量训练和负重运动保护骨骼和肌肉，规律运动改善睡眠、情绪和心血管风险。限制酒精通常能明显减少盗汗。这些都是真实有效的。证据不支持的说法是：饮食和运动能可靠地消除潮热，或者一整排黑升麻、月见草油和药房配制的植物复方补充剂能起到超出安慰剂的作用。我们会告诉您某一条建议属于哪一类，而不是让您花两年时间和一大笔钱自己去弄明白。

第一次就诊会做些什么

请预留出一次很长的谈话时间。我们会采集完整的症状史、您的出血模式、您本人和家族中血栓、卒中、心脏病以及乳腺癌和子宫内膜癌的病史，还有您已经尝试过什么。我们会测量血压、核对您各项筛查的状态，并在化验能改变决策时开具化验，而不是按习惯开。然后我们会把各种选择摆出来，包括暂时什么都不做这一项，并以绝对数值而不是相对数值说明各自的利弊。

由于我们在一家医生自有的多专科医疗集团内执业，这件事中超出妇科范围的部分，不需要您到别处重新开始。泌尿外科就在院内，负责更年期在膀胱方面的问题——当尿急、尿失禁或反复感染成为主要困扰时，这一点很重要；介入放射科也在院内，负责子宫肌瘤，而肌瘤恰好出现在同样的年龄段。为您诊治的是彼此之间会讨论您病情的一群人。