尿路感染与性传播感染

尿路感染和性传播感染是妇科门诊最常见的两类就诊原因，而两者常常被处理得并不好：不做培养就在电话里开药，或者检查做得不全。第一次发作、病情简单的膀胱炎，快速用药是合理的。反复发作的感染则值得做一次培养，并得到一个解释。这里的性传播感染筛查是常规项目，内容保密，不会对您的生活加以评论。由于我们这个医生集团内部就设有泌尿外科，需要更深入检查的泌尿问题不必转去别处、从头再来。

三种不同的问题，都被叫作尿路感染

单纯性膀胱炎是指非妊娠、尿路结构正常者发生的膀胱感染：尿痛、尿急、尿频，有时尿中带血，没有发热，也没有腰肋部疼痛。健康人第一次发作时，立即给予短疗程的窄谱抗生素是合理的。复杂性感染是同样的病原体出现在会改变判断的情形中——妊娠、血糖控制不佳的糖尿病、结石、导尿管、解剖结构异常、免疫抑制，或近期的器械操作。这类感染更难预测、耐药更常见，并不适合盲目开一张处方。

肾盂肾炎是感染已经上行到肾脏，其标志是全身性的而非局部的：发热、寒战、腰肋部疼痛、恶心，是真正病了的感觉，而不只是难受。应当当天就诊，因为抗生素的选择不同、疗程更长，少数人需要静脉用药而不是口服。如果先有膀胱症状、随后开始发热，那是另一个问题，而不是更重的膀胱炎，发生的时间顺序很重要。

为什么培养值得多等一天

尿试纸只能告诉我们有炎症、很可能有细菌。培养则能告诉我们究竟是哪一种病原体，以及它实际上对什么药敏感。第一次发作、病情单纯时，一边等培养一边用药是合理的；但如果是六个月内的第二次发作、上一次没有治好、既往查出过耐药菌，或者处于妊娠期，凭猜测用药就是错误的本能。常见尿路病原体的耐药率已经上升到这种程度：十年前可靠有效的抗生素，如今不能再想当然。

做培养的另一个理由是，并非所有的灼痛都是感染。外阴刺激、念珠菌病、细菌性阴道病、疱疹、间质性膀胱炎，以及绝经带来的组织改变，都会产生任何一个正常人都会当成膀胱炎的症状。培养阴性是信息，而不是死胡同，因为它会把评估引向别处，而不是让您被绑在第三种根本帮不上忙的抗生素上。针对并非细菌所致的问题反复用药，还会破坏阴道和肠道的微生态。

反复发作的尿路感染

反复性尿路感染通常指六个月内有两次、或一年内有三次经培养证实的感染。它需要的是有条理的评估，而不是一张可以随时取药的长期处方。第一步是把情况记录清楚，因为被贴上“反复尿路感染”标签的病例中，有相当一部分其实是同一次未治愈的感染，或者是一连串培养阴性却照样用了药。此后，病史承担了大部分工作：发作与性生活的关系、避孕方式、排便习惯、绝经状态和结石情况。

评估包含哪些内容

对大多数人来说，评估并不复杂：在真正发作时留取培养、测量膀胱排空是否完全，以及一次盆腔检查。影像学和膀胱镜并非人人都需要，而给每个人做全套检查不是细致，而是在制造一些无处可去的偶然发现。以下情况才适合进一步检查：两次感染之间尿中带血、同一种不常见的病原体反复出现、有结石或泌尿系统手术史，或者整体表现与常规情况不符。

预防措施，如实评价

有些预防措施有扎实的证据支持，有些说得通，还有些只是重复得足够多、听起来就像官方说法的民间说法。下面的排列大致按照各项证据的可靠程度，而这并不是它们平常被推荐时的顺序。它们都不能代替弄清楚感染为什么会发生。

• 绝经后使用阴道雌激素——这一项证据最充分，也是最常被忽略的一项。
• 当发作明显跟在性生活之后时，事后单次剂量预防用药，这样可以把抗生素的总暴露量保持在低水平。
• 在确定的一段时间内持续小剂量预防用药——服药期间有效，代价是耐药，所以它是一座桥，而不是终点。
• 马尿酸乌洛托品，一种非抗生素类的尿路抗菌药，用于部分患者。
• 对目前饮水非常少的人来说，多喝水——效果不大，但确实存在。
• D-甘露糖和蔓越莓——无害而流行，证据远不如包装上所暗示的那样强。

绝经之后，这通常不是膀胱的问题

在绝经后若干年里开始出现的反复感染，通常是绝经泌尿生殖综合征的表现。雌激素下降会使阴道和尿道组织变薄、阴道 pH 升高，并把那些让局部环境不利于肠道菌群的乳杆菌挤走。尿急、尿频、性交不适和反复感染都源自这一个变化，这也是为什么把每一次发作分开来治永远不会有进展。低剂量阴道雌激素针对的是病因，全身吸收极少，需要几周才起效——正因如此，女性常常过早地放弃它。

反复发作的尿路感染是一个问题，而不是一个诊断。真正有用的工作是弄清楚它为什么一再发生，而绝经之后，答案往往根本不在膀胱里。

如果已有稳妥的预防方案而感染仍在继续，或者评估提示存在结构性问题，下一步就是泌尿外科。我们的泌尿外科医生属于同一个由医生持有的集团，因此这样的转诊是内部交接，而不是重新开始。您的病历和培养记录都一样延续下来，也不必为了城市另一头的初诊号等上几个月。

性传播感染的检测

关于性传播感染，最重要的一点是大多数根本没有症状。衣原体感染尤其常常是无声的，所以它靠筛查发现，而不是靠患者主诉；也正因如此，未经治疗的病例偶尔会在多年后以盆腔炎或输卵管性不孕的形式浮现。这里的筛查依据的是年龄和暴露情况，而不是道德评判：25 岁以下有性生活的女性每年检测衣原体和淋病；25 岁及以上者，若有新性伴、多于一个性伴，或性伴还有其他性伴，同样每年检测。HIV 检测建议每位成年人至少做一次，并根据暴露情况重复；由于梅毒发病率回升，梅毒检测重新成为普遍合理的项目。

检测本身平平无奇。衣原体和淋病用分子检测，样本可以是尿液，也可以是您自己采集的阴道拭子；在相关情况下还会加做咽部或直肠检测，因为只查生殖道会漏掉这些部位。滴虫用同一类检测查出，HIV、梅毒和肝炎则是抽血。疱疹的血液抗体检测不属于无症状人群的常规筛查项目，因为在没有相关病史的人身上得到阳性结果很难解读，往往带来的困扰多于解决的问题。

我们会直接询问哪些部位有过接触以及性伴的情况，因为这些答案决定要开哪些检查，仅此而已。这次就诊不存在任何会让您被说教的版本，我们也不会对您的关系做任何假设。这些感染大多可以用抗生素治愈，病毒性的则可以长期管理，所以阳性结果只是一个可治疗的临床发现，不代表别的什么。

性伴与再感染

只治疗您、不治疗您的性伴，是人们再次被感染的主要原因。此前大约两个月内的性伴都应当接受检测和治疗；如果某位性伴现实中无法就医，纽约州允许采用加速性伴治疗（expedited partner therapy），即在不需要其单独就诊的情况下为其提供药物，条件合适时我们会使用这一办法。淋病的余地要小一些，因为推荐治疗是注射给药。衣原体、淋病和滴虫感染建议在大约三个月后复查，因为再感染很常见。

HPV 在其中的位置

人乳头瘤病毒是最常见的性传播感染，在大多数人身上是一过性的，一两年内会被清除。它不属于常规的性传播感染检测组合，因为阳性结果通常不会改变宫颈筛查已经覆盖的内容。HPV 检测在与宫颈细胞学检查（巴氏涂片）配合时有其明确作用：病毒型别以及它是否持续存在，决定了随访的密切程度；筛查异常则会引向阴道镜检查。