阴道干涩与绝经泌尿生殖综合征

阴道干涩通常被说成是一种小麻烦，这也正是它多年得不到治疗的原因之一。更准确的说法是：它是一种同时累及外阴、阴道、尿道和膀胱的进行性疾病，如今称为绝经泌尿生殖综合征（GSM）。与潮热不同，它不会随时间自行减轻；放任不管，它会缓慢加重。它同时也是更年期医学中最容易治疗的问题之一，而且这些治疗有效、价格低廉，并且比其说明书历来所暗示的更安全。

这是一种疾病，而不是一串各自独立的不适

外阴、阴道、尿道和膀胱三角区的组织都带有雌激素受体，对雌激素缺失的反应也完全一致。阴道壁变薄、失去弹性，血流减少，自然润滑下降，pH 值升高，使常驻菌群由乳酸杆菌为主发生偏移。外阴皮肤变得更薄、更脆弱，多年之后小阴唇可能变平，阴道口也可能变窄。尿道和膀胱颈同时受累，所以尿急、尿频、排尿不适和反复感染属于这个话题之内，而不该被当成另一个问题打发出去。

患者很少一次把所有症状都摆出来。更常见的是只有一条线索：性生活变得不适，或穿紧身裤时始终有火辣的感觉，或一年内第三次尿路感染，或性交后出血——令人担心，需要检查。把这些认作同一种疾病之所以重要，是因为一种治疗就能覆盖全部；而把每个不适分开处理，往往只会攒下一柜子抗生素和药膏，却没有纠正底层的组织改变。

为什么它不会自行平息

对大多数女性来说，潮热最终会自行消退，因为下丘脑会适应。泌尿生殖组织不会适应，因为这里的改变是结构性的，而不是体温调节信号的问题。没有雌激素，上皮持续变薄，胶原不断重塑，组织的伸展能力逐步下降。这就是为什么等待没有用，也是为什么绝经十年后才来就诊的女性，通常比绝经两年就来就诊的人更难治。

此外，往往还会形成一个行为上的恶性循环。性交疼痛，于是次数减少或干脆回避；盆底肌学会了提前绷紧；阴道口更不容易放松；下一次尝试更疼。等到有人来求助时，组织萎缩和盆底肌张力过高常常同时存在，而后者对雌激素没有反应。这正是治疗有时不能只靠一张处方的主要原因之一。

不用激素的起步方案

保湿剂和润滑剂是两类不同的产品，把二者混为一谈是女性得出「非处方治疗没用」这一结论的最常见原因。阴道保湿剂需要规律使用，通常每周两到三次，与是否有性生活无关，它通过逐步给组织补水起作用；透明质酸类和聚卡波非类产品是有较可靠数据支持的。润滑剂只在性生活当时使用，平时不起任何作用。很多女性两者都需要；只用润滑剂却指望组织改善，注定会失望。

产品的选择比它本该有的分量更重要。高浓度甘油类和温感产品可能刺激变薄的组织，而渗透压很高的配方可能损伤上皮。硅基润滑剂持续时间更长，很适合干燥组织，但不应与硅胶器具同用。除此之外，我们通常建议停止在外阴使用香皂、洗液、湿巾和阴道冲洗——它们是常见且完全可以避免的刺激来源——改为在外部使用无刺激的润肤剂。

阴道雌激素与药盒上的警示

低剂量阴道雌激素是治疗绝经泌尿生殖综合征最有效的方法，也是衡量其他一切疗法的参照标准。它有乳膏、置入用片剂或软胶囊、以及缓释环等剂型，其作用是修复上皮，而不是在表面涂一层。常规用法是每晚一次连用两周，之后每周两次长期维持；一般数周内即可察觉改善，达到完全效果约需十二周。需要持续使用，因为一旦停用，组织会回到未治疗时的状态。

多年来，这些产品带有与全身激素治疗相同的黑框警告，其中描述的子宫内膜癌、心血管疾病和痴呆风险，来自对年长女性使用全身雌激素的试验。包括 the Menopause Society（北美更年期协会）和 ACOG（美国妇产科医师学会）在内的专业机构长期主张，就低剂量阴道制剂而言，这项警告并无证据支持，因为在这些剂量下全身吸收极少，血清雌二醇一般仍保持在绝经后范围之内。此后 FDA 已着手从这些产品上撤除黑框警告。如果您在药房拿到的说明书上仍有这段文字，那是标签更新滞后，而不是新的信息。

阴道用 DHEA 与口服奥培米芬

普拉睾酮是一种每晚使用的阴道用 DHEA 置入剂，在阴道细胞内就地转化为雌激素和雄激素，是经 FDA 批准的替代选择，对性交疼痛有良好证据。有些女性正是因为它没有被标示为雌激素而更愿意选择它。奥培米芬是每日口服的选择性雌激素受体调节剂，获批用于中重度性交痛和干涩，适合不愿置入任何东西的人；它可能引起潮热并带有血栓风险，因此适合一部分女性，而不适合另一部分。

没有人应该在因尿路感染用到第四个疗程抗生素时，都还没有人检查过引起这些感染的那片组织。

如果您曾患乳腺癌

这是最需要谨慎、也最需要坦诚的情况。乳腺癌之后，全身激素治疗是禁忌。局部阴道雌激素则是另一个问题，主要肿瘤学与更年期学术机构目前的立场是：应先尝试非激素措施；若无效，在与主治肿瘤科医生讨论后，可考虑对部分女性使用低剂量阴道雌激素。现有数据属于观察性而非随机对照研究，未显示复发增加，但观察性数据无法就此下定论，我们也不会告诉您它已经下了定论。

关键的细节在于您正在接受哪种内分泌治疗。芳香化酶抑制剂的作用是把全身雌激素压到接近零，因此即便很小的升高在理论上也令人顾虑，这一人群需要更加谨慎；使用他莫昔芬时顾虑较低。阴道用 DHEA 和奥培米芬有时被提出作为替代，但在癌症幸存者中的证据同样有限。在实践中，这是您、我们和您的肿瘤科医生共同作出的决定，并要与症状负担相权衡——这类症状往往很重，而恰恰在这一人群中经常被治疗不足。

膀胱、盆底与性生活

绝经后反复尿路感染是这一领域中最明确的获益之一。随机对照证据支持使用阴道雌激素降低复发率，泌尿外科指南也推荐绝经后反复感染的女性使用。机制很直接：修复阴道上皮可恢复乳酸杆菌、降低 pH 值，使尿路病原体定植的可能性下降。由于泌尿外科就在我们这个医疗集团内，主要问题是尿急、尿失禁或反复感染的女性，可以同时就妇科和泌尿科两方面接受评估，而不必被转诊出去、从头再来一遍。

如果性交疼痛已持续很久，单靠雌激素往往不足以彻底解决。盆底物理治疗针对的是围绕性交疼痛形成的保护性肌肉紧绷，而在阴道口已变窄时，循序渐进地使用扩张器可恢复对插入的耐受。有些伴侣在身体治疗之外，还能从正式的性治疗中获益，因为数月甚至数年的疼痛会在性欲和关系上留下痕迹。我们宁愿一开始就把这个预期说清楚，也不愿您用了六周乳膏之后得出「什么都没用」的结论。