乳腺癌筛查与风险评估

乳腺筛查是一套体系，而不是单一的一项检查。它包括对您个人和家族风险的如实评估、何时开始影像学检查以及间隔多久复查的决定、对乳腺密度的关注，以及一旦发现异常后的明确处理方案。风险评估、临床查体和后续随访由 Elite Gynecology 完成，乳腺X线摄影（钼靶）、超声或磁共振成像（MRI）则转诊至专门的乳腺影像中心。下文说明每一步背后的理由。

筛查能做什么，不能做什么

筛查性乳腺X线摄影（钼靶）可以降低乳腺癌死亡率。获益在五十多岁和六十多岁的女性中最大，在四十多岁时存在但较小，而从七十五岁左右开始，获益越来越取决于整体健康状况。这就是证据的真实面貌。代价同样真实：假阳性会带来额外影像检查、有时还有活检，有少量辐射剂量，还有过度诊断，也就是发现并治疗了那些终其一生都不会对该女性造成危害的癌症。没有人能提前告诉您，您自己的结果会落入哪一类，因此何时开始、多久筛查一次是一个需要慎重考虑的决定，而不是一件自动执行的事。

这些都不是反对筛查的理由。它们是支持您理解自己所同意的内容的理由，这样当您被召回加拍影像时，会把它看作常见且通常为良性的情况，而不是一场危机。

乳腺临床查体

乳腺临床查体覆盖双侧乳房、腋窝和锁骨上区域，寻找孤立肿块、皮肤或乳头改变，以及新出现的不对称。对于无症状女性，它作为筛查手段的价值并未得到试验证据的有力支持。一些机构建议对普通风险女性不做此项检查，另一些机构认为可以提供，而美国预防服务工作组（USPSTF）认为证据不足。我们提供并且通常会进行这项检查，原因有两个：很多女性正是在这个时刻说出她们注意到却未曾报告的变化；而在影像学检查开始之前的那些年里，这是唯一可用的乳腺评估手段。

按固定日程进行的正式每月自我检查，已不再被推荐作为一种筛查策略。但乳腺自我知晓是被推荐的：了解自己乳房平时的手感，并报告新出现的肿块、持续的局部疼痛、皮肤凹陷、乳头内陷或单个乳管自发溢液，尤其是血性溢液。无论您年龄多大，也无论上次钼靶检查是什么时候，新出现的孤立肿块都应通过针对性影像学检查进行评估。

钼靶检查何时开始，多久一次

这正是各大指南机构真正存在分歧之处，任何把单一数字说成已有定论的网页都是在误导您。以下是当前各方立场的概要。

• 美国预防服务工作组（USPSTF）：40岁至74岁，每2年筛查一次
• 美国癌症协会（ACS）：40岁起可选择每年筛查，45岁起每年筛查，55岁起每1至2年一次，只要预期寿命不少于10年
• 美国妇产科医师学会（ACOG）：40岁起提供，最晚50岁开始，每1至2年一次，由医患共同决策
• 美国放射学会（ACR）：普通风险女性自40岁起每年筛查，所有人在25岁前完成正式风险评估

分歧不在数据本身。各方看的是同样的试验。分歧在于：如何权衡死亡率上有限的额外获益，与四十多岁每年筛查所带来的明显更高的假阳性和活检率。每年筛查能更早发现更多癌症，也会产生更多召回；每两年筛查一次带来的伤害更少，但在早期阶段发现的癌症略少。两者都合理。我们在40岁时开始这个讨论；如果您的风险属于普通水平而又拿不定主意，每两年筛查一次是一个站得住脚的默认选择，并且您随时可以改变。

数字乳腺断层合成（常被称为3D钼靶）目前在多数中心已是标准配置。与单纯二维钼靶相比，它减少召回率，并提高在致密组织中的检出率，这也是我们转诊时所要求的检查。

致密型乳腺

约有一半女性在钼靶检查中表现为致密型乳腺，而在美国，每一份钼靶报告现在都必须告知您属于哪一类别。密度在两个彼此独立的方面有意义。致密组织在钼靶片上呈白色，肿瘤也是白色，这意味着密度会掩盖癌症并降低检查的敏感性。与此无关地，高密度本身也是罹患乳腺癌的一个中等程度的危险因素。

至于该怎么应对，其确定程度远不如告知法规所暗示的那样。补充超声可以发现额外的癌症，代价是较高的假阳性率。在极度致密组织女性中的随机对照证据支持补充磁共振成像以减少两轮筛查之间出现的癌症，不过这是否能转化为死亡率下降尚未得到证明，而且保险覆盖并不一致。对比增强钼靶是一种新兴的替代方案。美国预防服务工作组的结论是，仅因密度而追加影像检查的证据不足，无法作出支持或反对的推荐。我们的做法是把密度与您的总体风险放在一起权衡，而不是孤立看待：有明确家族史的女性的致密组织，与没有家族史的女性的致密组织，是两回事。

密度是让您更认真思考影像方案的理由，既不是诊断，也不是做磁共振成像的自动指征。

风险评估与基因检测

风险评估应在影像学检查开始之前很久就完成，最好在二十几岁时，因为它决定影像检查何时开始，而不是由影像检查推导出来。我们会采集结构化的家族史，涵盖母系和父系双方的乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌和前列腺癌、确诊年龄，以及是否为德系犹太（阿什肯纳兹）血统，同时了解您自己的生育史、既往乳腺活检是否显示不典型增生或小叶原位癌，以及是否有胸部放疗史。如果情况明显不属于普通水平，我们会使用经过验证的模型来估算终生风险。

终生风险达到或超过20%，即属于高危类别，此时推荐在钼靶之外每年加做磁共振成像，通常在40岁之前开始，并参照亲属确诊时的年龄来确定起始时间。在大约10岁至30岁之间接受过胸部放疗的女性属于同一类别。较短期内风险升高，也可能使降低风险的药物值得认真讨论。

当个人史或家族史符合既定标准时，适合进行基因检测：50岁或更年轻时确诊乳腺癌、任何年龄的三阴性乳腺癌、男性乳腺癌、任何年龄的卵巢癌、家族同一侧有多位患病亲属、亲属中已知携带致病变异，或德系犹太血统合并相关病史。现在的检测采用多基因组合检测（多基因panel），而不仅是BRCA1和BRCA2，因为包括PALB2、CHEK2和ATM在内的基因具有实质性风险，并会改变处理方案。多基因组合检测也会报出意义未明变异，这类变异很常见，随时间推移通常会被重新判定为良性，不应据此采取行动。检测前后的遗传咨询是流程的一部分，因为结果不仅关系到您，也关系到您的亲属。

影像检查、转诊，以及我们如何处理结果

Elite Gynecology 不在本院开展钼靶、超声或磁共振成像检查。我们负责风险评估、查体、转诊，以及对回报结果的解读，并把您转至曼哈顿和皇后区的乳腺影像中心，那里的放射科医师整天都在阅读乳腺影像，断层合成、超声、磁共振成像和影像引导下活检都在同一处完成。这是有意为之的分工，而不是服务上的缺口。

每份钼靶报告都会给出一个BI-RADS分类，这是放射科医师对下一步该怎么做的总结。BI-RADS 1和2为正常和良性。BI-RADS 3表示可能为良性，需要短期随访，通常是六个月后复查。BI-RADS 4和5表示有活检指征。我们会与您一起逐条解读报告，安排下一步，并持续参与其中，而不是丢给您一个电话号码。活检在影像中心进行，一般在超声或钼靶引导下、采用局部麻醉完成，大多数结果为良性。由于 Elite Gynecology 隶属于一家医师自有的多专科医疗集团，当某项发现涉及避孕、激素治疗或更年期管理时，这些讨论会由已经掌握您病历的医生与您进行。