Detección del cáncer de mama y evaluación del riesgo

La detección mamaria es un sistema, no una sola prueba. Combina una evaluación honesta de su riesgo personal y familiar, una decisión sobre cuándo deben comenzar los estudios de imagen y con qué frecuencia repetirlos, atención a la densidad mamaria y un plan claro sobre qué ocurre si se encuentra algo. En Elite Gynecology realizamos la evaluación del riesgo, el examen clínico y el seguimiento, y la derivamos a centros especializados en imagen mamaria para mamografía, ecografía o resonancia magnética. A continuación explicamos el razonamiento detrás de cada uno de esos pasos.

Lo que la detección puede y no puede hacer

La mamografía de detección reduce las muertes por cáncer de mama. El beneficio es mayor en las mujeres de cincuenta y sesenta años, existe pero es menor en la década de los cuarenta, y a partir de mediados de los setenta depende cada vez más del estado de salud general. Esa es la forma honesta de la evidencia. Los costos también son reales: falsos positivos que llevan a estudios adicionales y a veces a biopsia, una pequeña dosis de radiación, y el sobrediagnóstico, es decir, la detección y el tratamiento de cánceres que nunca habrían causado daño a esa mujer durante su vida. Nadie puede decirle de antemano en cuál de esas categorías caerá su propio resultado, y por eso cuándo empezar y con qué frecuencia hacerse la detección es una decisión meditada y no automática.

Nada de esto es un argumento en contra de la detección. Es un argumento a favor de entender a qué está accediendo, de modo que una llamada para tomar imágenes adicionales se interprete como el hecho frecuente y habitualmente benigno que es, y no como una crisis.

El examen clínico de las mamas

El examen clínico de las mamas abarca ambas mamas, las axilas y las zonas por encima de la clavícula, y busca una masa definida, cambios en la piel o el pezón, o una asimetría nueva. Su valor como prueba de detección en mujeres sin síntomas no está bien respaldado por la evidencia de los ensayos. Algunos organismos recomiendan no hacerlo en mujeres de riesgo promedio, otros dicen que puede ofrecerse, y el Grupo de Trabajo (USPSTF) considera que la evidencia es insuficiente. Nosotros lo ofrecemos y por lo general lo realizamos, por dos razones: es el momento en que muchas mujeres mencionan un cambio que habían notado y no habían informado, y en los años previos al inicio de los estudios de imagen es la única evaluación mamaria disponible.

El autoexamen mensual formal con un calendario fijo ya no se recomienda como estrategia de detección. La autoconciencia mamaria sí: conocer cómo se sienten normalmente sus mamas e informar un bulto nuevo, dolor focal persistente, hundimiento de la piel, retracción del pezón o secreción espontánea por un solo conducto, sobre todo si es sanguinolenta. Un bulto nuevo y bien definido se evalúa con estudios de imagen dirigidos, sea cual sea su edad y por reciente que haya sido su última mamografía.

Cuándo debe comenzar la mamografía y con qué frecuencia

Aquí es donde los principales organismos que emiten guías realmente discrepan, y cualquier página que presente una sola cifra como algo resuelto la está engañando. Las posiciones actuales, a grandes rasgos.

• Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF): detección cada 2 años desde los 40 hasta los 74 años
• Sociedad Americana contra el Cáncer (ACS): opción de comenzar anualmente a los 40, detección anual desde los 45, y luego cada 1 o 2 años desde los 55 mientras la expectativa de vida sea de al menos 10 años
• Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG): ofrecerla desde los 40, comenzar a más tardar a los 50, cada 1 o 2 años, mediante decisión compartida
• Colegio Americano de Radiología (ACR): detección anual desde los 40 en mujeres de riesgo promedio, con evaluación formal del riesgo para todas antes de los 25 años

El desacuerdo no es sobre los datos. Todos están leyendo los mismos ensayos. Es sobre cuánto peso dar a un beneficio adicional modesto en mortalidad frente a la tasa sustancialmente mayor de falsos positivos y biopsias que produce la detección anual en la década de los cuarenta. La detección anual detecta más cánceres en forma más temprana y genera más rellamadas; la detección bienal produce menos daños y capta ligeramente menos cánceres en una etapa temprana. Ambas son razonables. Nosotros iniciamos la conversación a los 40 y, si su riesgo es promedio y usted está indecisa, hacerse la detección cada dos años es una opción por defecto defendible que puede cambiar en cualquier momento.

La tomosíntesis digital de mama, a menudo descrita como mamografía 3D, es hoy el estándar en la mayoría de los centros. Reduce las rellamadas y mejora la detección en tejido más denso en comparación con la mamografía 2D sola, y es lo que solicitamos cuando derivamos.

Tejido mamario denso

Aproximadamente la mitad de las mujeres tienen tejido mamario denso en la mamografía, y en Estados Unidos todo informe de mamografía debe ahora indicarle en qué categoría se encuentra. La densidad importa de dos maneras distintas. El tejido denso se ve blanco en una mamografía y un tumor también, lo que significa que la densidad enmascara cánceres y reduce la sensibilidad de la prueba. Con independencia de eso, la densidad alta es en sí misma un factor de riesgo modesto para desarrollar cáncer de mama.

Qué hacer al respecto está menos resuelto de lo que sugieren las leyes de notificación. La ecografía suplementaria encuentra cánceres adicionales, al costo de una alta tasa de falsos positivos. La evidencia aleatorizada en mujeres con tejido extremadamente denso respalda la resonancia magnética suplementaria para reducir los cánceres que aparecen entre rondas de detección, aunque no se ha demostrado que eso se traduzca en menos muertes, y la cobertura del seguro es inconsistente. La mamografía con contraste es una alternativa emergente. El Grupo de Trabajo ha concluido que la evidencia sobre estudios de imagen suplementarios por densidad únicamente es insuficiente para recomendarlos a favor o en contra. Nuestro enfoque es ponderar la densidad junto con su riesgo global y no de forma aislada: tejido denso en una mujer con antecedentes familiares importantes es algo distinto de tejido denso en una mujer sin ellos.

La densidad es una razón para pensar con más cuidado su plan de imágenes, no un diagnóstico ni una indicación automática de resonancia magnética.

Evaluación del riesgo y pruebas genéticas

La evaluación del riesgo debe hacerse bastante antes de que comiencen los estudios de imagen, idealmente en sus veintes, porque determina cuándo se inician esos estudios en lugar de derivarse de ellos. Tomamos una historia familiar estructurada que abarca cáncer de mama, ovario, páncreas y próstata tanto por la línea materna como por la paterna, las edades al diagnóstico y la ascendencia judía asquenazí, junto con su propia historia reproductiva, cualquier biopsia mamaria previa que haya mostrado atipia o carcinoma lobulillar in situ, y cualquier antecedente de radiación torácica. Cuando el cuadro no es claramente promedio, utilizamos un modelo validado para estimar el riesgo a lo largo de la vida.

Un riesgo de por vida del 20 por ciento o más la coloca en la categoría de riesgo alto, donde se recomienda resonancia magnética anual además de la mamografía, por lo general comenzando antes de los 40 y ajustada a las edades en que se diagnosticó a sus familiares. Las mujeres que recibieron radiación torácica entre aproximadamente los 10 y los 30 años entran en la misma categoría. Un riesgo elevado a más corto plazo también puede hacer que valga la pena discutir seriamente la medicación reductora del riesgo.

Las pruebas genéticas son apropiadas cuando la historia personal o familiar cumple criterios establecidos: cáncer de mama diagnosticado a los 50 años o antes, cáncer de mama triple negativo a cualquier edad, cáncer de mama en varón, cáncer de ovario a cualquier edad, varios familiares afectados del mismo lado de la familia, una variante patogénica conocida en un familiar, o ascendencia judía asquenazí con una historia relevante. Hoy la prueba se realiza como un panel multigénico y no solo BRCA1 y BRCA2, porque genes como PALB2, CHEK2 y ATM conllevan un riesgo significativo y cambian el manejo. Los paneles también informan variantes de significado incierto, que son frecuentes, que con el tiempo suelen reclasificarse como benignas y sobre las que no se debe actuar. El asesoramiento antes y después forma parte del proceso, porque un resultado afecta a sus familiares además de a usted.

Imágenes, derivación y qué hacemos con el resultado

Elite Gynecology no realiza mamografía, ecografía ni resonancia magnética en su sede. Nosotros hacemos la evaluación del riesgo, el examen, la derivación y la interpretación de lo que llega, y la enviamos a centros de imagen mamaria en Manhattan y Queens donde los radiólogos leen estudios de mama todo el día y donde la tomosíntesis, la ecografía, la resonancia magnética y la biopsia guiada por imagen están bajo un mismo techo. Se trata de una división deliberada del trabajo, no de una carencia del servicio.

Todo informe de mamografía lleva una categoría BI-RADS, que es el resumen del radiólogo sobre lo que debe ocurrir a continuación. BI-RADS 1 y 2 son normal y benigno. BI-RADS 3 significa probablemente benigno y motiva un seguimiento a corto plazo, por lo general a los seis meses. BI-RADS 4 y 5 significan que está indicada la biopsia. Revisamos el informe con usted, organizamos el siguiente paso y seguimos involucrados en lugar de entregarle un número de teléfono. Las biopsias se realizan en el centro de imagen, generalmente bajo guía ecográfica o mamográfica con anestesia local, y la mayoría resultan benignas. Como Elite Gynecology forma parte de un grupo multiespecialidad de propiedad médica, cuando un hallazgo tiene implicaciones para la anticoncepción, la terapia hormonal o el manejo de la menopausia, esa conversación ocurre con profesionales que ya tienen su historia clínica.