LEEP y colposcopia

Si está leyendo esto porque un Papanicolaou o una prueba de VPH resultó anormal, empiece por aquí: un resultado anormal del tamizaje cervical es frecuente, y no es cáncer. Por lo general significa que el VPH ha producido cambios en las células de la superficie del cuello uterino, y la mayoría de esos cambios se resuelven solos. La colposcopia es el examen que establece en qué categoría se encuentra usted. El LEEP es un procedimiento breve de consultorio que se usa cuando una biopsia muestra cambios lo bastante serios como para extraerlos en lugar de vigilarlos. La mayoría de las mujeres a las que se les hace una colposcopia nunca llegan a necesitar un LEEP.

Un resultado anormal es un punto de partida, no un diagnóstico

El tamizaje cervical es deliberadamente sensible: está diseñado para señalar cambios mucho antes de que pudieran volverse peligrosos. Muchas mujeres tienen un resultado anormal en algún momento, y la inmensa mayoría refleja una infección por VPH y cambios celulares reversibles que desaparecen en uno o dos años, a medida que el sistema inmunitario elimina el virus. Todo lo que sigue a un Papanicolaou anormal existe para encontrar los pocos cambios que persisten y progresan, y para dejar el resto en paz.

Vale la pena conocer el vocabulario, porque las palabras alarman fuera de contexto. ASC-US significa células atípicas de significado indeterminado, la anomalía más leve que existe. LSIL es un cambio de bajo grado, en esencia la firma de una infección activa por VPH; HSIL es un cambio de alto grado y el resultado que con más frecuencia lleva a tratamiento. Ninguno de ellos significa cáncer, y la biopsia que se toma en la colposcopia es lo que establece qué hay en el tejido.

Por qué a una mujer se la observa y a otra se le hace colposcopia

El manejo del cuello uterino aquí sigue las guías basadas en riesgo de la ASCCP, cuya característica central es que ninguna regla simple une un resultado de Papanicolaou con un único paso siguiente. La recomendación surge de una estimación de su riesgo de tener, o de desarrollar, una lesión precancerosa de alto grado. Esa estimación combina la citología, el resultado del VPH y si están presentes los tipos 16 o 18, y su historia: resultados previos, si el VPH ha persistido y si ya ha recibido tratamiento antes. Dos mujeres con informes de Papanicolaou idénticos pueden recibir, con toda corrección, planes distintos.

En la práctica, un Papanicolaou levemente anormal con una prueba de VPH negativa a menudo simplemente se repite al año, mientras que la misma citología con VPH 16 presente pasa directamente a colposcopia. La persistencia del VPH entre una prueba y otra eleva su riesgo incluso cuando la citología parece poco llamativa, porque la duración de la infección es lo que impulsa la progresión. Le mostraremos dónde se ubica usted, porque la observación se acepta mejor cuando se puede ver el razonamiento.

Cómo es realmente una colposcopia

La colposcopia es un examen de consultorio y no una cirugía, y toma de diez a quince minutos. Usted se recuesta como para un Papanicolaou, se coloca un espéculo y se sitúa el colposcopio —un instrumento de aumento montado sobre un soporte que permanece fuera de su cuerpo— para ver el cuello uterino. Se aplica con un hisopo ácido acético diluido, esencialmente vinagre, y las zonas anormales se vuelven blancas con él, que es lo que permite dirigirse a ellas. El ácido puede arder o sentirse frío.

La mayoría de las mujeres encuentra el examen no peor que un Papanicolaou hasta el momento de la biopsia, y vale la pena tomar ibuprofeno una hora antes. Es preferible no programarlo durante la menstruación, aunque un sangrado leve no lo impide. La colposcopia es segura en el embarazo, donde la biopsia es más selectiva y se omite el muestreo endocervical.

Biopsia y muestreo endocervical

Si se identifica una zona anormal, se toma un pequeño fragmento de tejido con una pinza fina. Se siente como un pellizco agudo, dura uno o dos segundos y termina antes de que la mayoría de las personas acabe de prepararse. El legrado endocervical toma muestras del canal justo por encima de lo que puede verse, porque la enfermedad puede quedar allí fuera de la vista, y produce un cólico más profundo. Una pasta que se aplica después deja un flujo oscuro, parecido a borra de café, y es de esperar manchado y cólicos durante el resto del día.

Cómo se lee la biopsia: NIC 1, 2 y 3

Los resultados de la biopsia se clasifican como neoplasia intraepitelial cervical (NIC), según cuánto de la capa superficial está ocupado por células anormales. NIC 1 compromete el tercio inferior y es el equivalente tisular de una infección activa por VPH. NIC 2 compromete hasta dos tercios y NIC 3 casi todo el espesor; ambos son de alto grado, y NIC 3 es el verdadero precáncer, con una posibilidad real de convertirse en cáncer invasor si se deja durante años. Ninguno de ellos es cáncer, y la palabra neoplasia asusta a la gente sin buena razón.

El NIC 1 se observa en lugar de tratarse, y esa es una postura deliberada y no una postura tímida. La mayor parte retrocede a medida que el sistema inmunitario elimina el virus, de modo que tratarlo significaría hacer un procedimiento con consecuencias reales sobre una lesión que iba a desaparecer. El plan es repetir las pruebas, por lo general basadas en VPH, y considerar el tratamiento solo si los cambios persisten dos años o si una citología de alto grado contradice la biopsia. El NIC 3 se trata, mientras que el NIC 2 es la zona gris honesta, donde la observación es legítima en una mujer menor de 25 años o en una que volverá con seguridad a control.

El propósito del tamizaje cervical nunca fue encontrar células anormales. Fue prevenir el cáncer de cuello uterino, y buena parte de hacerlo bien consiste en saber qué anomalías hay que dejar en paz.

El LEEP en sí

El procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) extrae la zona del cuello uterino donde se asientan las células anormales, con un asa de alambre fino que conduce una corriente que corta y sella a la vez. Es a la vez tratamiento y diagnóstico, ya que el tejido va a patología y el resultado a veces difiere del de la biopsia. Suele hacerse en el consultorio con anestesia local, y la visita dura menos de una hora.

El cuello uterino se adormece con un anestésico local inyectado, por lo general combinado con un medicamento que limita el sangrado, y esa inyección que arde es la parte que la mayoría de las mujeres califica como la peor. Sentirá presión y un cólico parecido al menstrual, una vibración del instrumento, olor a cauterio y el ruido de un aspirador: todo se lleva mejor sabiéndolo de antemano. La anestesia general se reserva para una lesión que se extiende bastante hacia el canal, un cuello uterino que no puede exponerse o una paciente que prefiere estar dormida.

Después, es de esperar un flujo oscuro o acuoso durante dos a tres semanas mientras se desprende la costra del cuello uterino, y un sangrado leve que puede aumentar brevemente alrededor de los siete a diez días. Los cólicos ceden en uno o dos días con antiinflamatorios comunes. Un sangrado abundante que empapa una toalla higiénica en una hora, la fiebre o el dolor intenso son poco frecuentes y son motivo para llamar en lugar de esperar.

• Nada dentro de la vagina durante cuatro semanas: ni tampones, ni relaciones sexuales, ni duchas vaginales.
• Duchas en lugar de baños de inmersión, y nada de piscinas ni jacuzzis durante cuatro semanas.
• Sin levantar peso ni hacer ejercicio intenso durante dos semanas; después retome según se sienta capaz.
• Use toallas higiénicas y espere que el sangrado vaya y venga en lugar de disminuir de a poco.
• Espere una llamada con su resultado de patología en un plazo de una semana a diez días.

Los márgenes y el seguimiento que importa

El informe de patología indica si el tejido anormal se extendía hasta el borde de lo que se extrajo. Un margen comprometido no significa que el procedimiento haya fallado ni que haga falta un segundo, ya que la corriente destruye un borde adicional más allá del corte; significa que es más probable que quede enfermedad residual y que se la vigilará más de cerca. La vigilancia después del tratamiento de enfermedad de alto grado se basa en pruebas de VPH, comienza alrededor de los seis meses y continúa durante años, porque el riesgo elevado persiste al menos dos décadas. Las pacientes pierden el rastro de esa larga cola cuando cambian de médico, así que nosotros mantenemos un recordatorio explícito.

Si quiere embarazarse más adelante

Esto merece una respuesta directa, porque es la pregunta que más se hace al final de la consulta. El tratamiento escisional del cuello uterino se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y de rotura prematura de membranas pretérmino en un embarazo posterior. Ese riesgo va de la mano con cuánto tejido se extrae y qué tan profunda es la escisión, de modo que un solo LEEP superficial supone un aumento mucho menor que una escisión profunda o repetida. En términos absolutos, el riesgo después de un LEEP estándar sigue siendo bajo, frente a la alternativa de dejar un precáncer en su lugar.

Lo que se desprende de esto es práctico, no alarmante. Es una razón para ser conservadores al tratar el NIC 1, para considerar la observación en el NIC 2 en una mujer más joven que volverá a control, y para que cualquier escisión no sea más profunda de lo necesario. Si está planeando un embarazo, dígalo, y conserve su informe de patología para su obstetra. La insuficiencia cervical después de un solo LEEP es poco frecuente y el cerclaje no está indicado solo por ese antecedente, aunque algunos obstetras vigilan la longitud cervical por ecografía.