LEEP и кольпоскопия

Если вы читаете это, потому что мазок Папаниколау или тест на ВПЧ оказался аномальным, начните отсюда: аномальный результат скрининга шейки матки встречается часто, и это не рак. Обычно он означает, что ВПЧ вызвал изменения в поверхностных клетках шейки матки, и большинство таких изменений проходят сами. Кольпоскопия — это исследование, которое определяет, к какой категории относитесь вы. LEEP — короткая амбулаторная процедура, которую применяют, когда биопсия показывает изменения, достаточно серьёзные, чтобы их удалить, а не наблюдать. Большинству женщин, которым выполняют кольпоскопию, LEEP так и не требуется.

Аномальный результат — отправная точка, а не диагноз

Скрининг шейки матки намеренно сделан чувствительным: он настроен так, чтобы отмечать изменения задолго до того, как они могли бы стать опасными. У многих женщин когда-нибудь бывает аномальный результат, и подавляющее большинство таких результатов отражает инфекцию ВПЧ и обратимые клеточные изменения, которые исчезают в течение года или двух, по мере того как иммунная система избавляется от вируса. Всё, что следует за аномальным мазком, существует для того, чтобы найти те немногие изменения, которые сохраняются и прогрессируют, и оставить остальные в покое.

Термины стоит знать, потому что вне контекста эти слова пугают. ASC-US означает атипичные клетки неясного значения — самое лёгкое отклонение из возможных. LSIL — это изменение низкой степени, по сути подпись активной инфекции ВПЧ; HSIL — изменение высокой степени и тот результат, который чаще всего ведёт к лечению. Ни одно из них не означает рак, а то, что действительно находится в ткани, устанавливает биопсия, взятая при кольпоскопии.

Почему одну женщину наблюдают, а другой делают кольпоскопию

Ведение патологии шейки матки здесь следует рекомендациям ASCCP, основанным на оценке риска; их главная особенность в том, что никакое простое правило не связывает один результат мазка с одним следующим шагом. Рекомендация исходит из оценки вашего риска иметь или развить предраковое поражение высокой степени. Эта оценка объединяет цитологию, результат теста на ВПЧ и наличие типов 16 или 18, а также вашу историю: прежние результаты, сохранялся ли ВПЧ и лечились ли вы раньше. Двум женщинам с одинаковыми цитологическими заключениями совершенно правомерно могут быть предложены разные планы.

На практике слегка аномальный мазок при отрицательном тесте на ВПЧ часто просто повторяют через год, тогда как та же цитология при наличии ВПЧ 16 ведёт сразу к кольпоскопии. Сохранение ВПЧ от теста к тесту повышает ваш риск даже тогда, когда цитология выглядит ничем не примечательной, потому что именно длительность инфекции определяет прогрессирование. Мы покажем вам, где находитесь вы, поскольку наблюдение принять легче, когда виден ход рассуждений.

Как на самом деле проходит кольпоскопия

Кольпоскопия — это амбулаторный осмотр, а не операция, и занимает он десять-пятнадцать минут. Вы располагаетесь так же, как для мазка, вводится зеркало, и кольпоскоп — увеличительный прибор на штативе, который остаётся снаружи, вне вашего тела, — устанавливается так, чтобы осмотреть шейку матки. Тампоном наносится разведённая уксусная кислота, по сути уксус, и аномальные участки под ней белеют, что и позволяет взять материал прицельно. Кислота может щипать или ощущаться холодной.

Большинство женщин находит осмотр не более тяжёлым, чем обычный мазок, — до момента биопсии, и ибупрофен за час до визита стоит принять. Лучше не назначать его на дни менструации, хотя скудные кровянистые выделения проведению не мешают. Кольпоскопия безопасна при беременности, где биопсию выполняют более избирательно, а забор материала из цервикального канала не проводят.

Биопсия и забор материала из цервикального канала

Если выявлен аномальный участок, небольшой кусочек ткани берут тонкими щипцами. Это ощущается как резкий щипок, длится секунду-другую и заканчивается раньше, чем большинство людей успевает собраться. Эндоцервикальный кюретаж берёт материал из канала чуть выше того, что можно увидеть, потому что изменения могут находиться там вне поля зрения, и он даёт более глубокую спазматическую боль. Нанесённая затем паста оставляет тёмные выделения, похожие на кофейную гущу; до конца дня ожидайте мажущих выделений и спазмов.

Как читают биопсию: CIN 1, 2 и 3

Результаты биопсии оценивают как цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) — по тому, какая часть поверхностного слоя занята аномальными клетками. CIN 1 захватывает нижнюю треть и по ткани соответствует активной инфекции ВПЧ. CIN 2 захватывает до двух третей, а CIN 3 — почти всю толщу; обе относятся к высокой степени, и CIN 3 — это истинный предрак, с реальной вероятностью стать инвазивным раком, если оставить его на годы. Ни одно из этих состояний не является раком, и слово «неоплазия» пугает людей без достаточных оснований.

CIN 1 наблюдают, а не лечат, и это осознанная позиция, а не робость. Большая часть таких изменений регрессирует по мере того, как иммунная система избавляется от вируса, так что лечить их означало бы выполнить процедуру с реальными последствиями по поводу поражения, которое и так должно было исчезнуть. План — повторное тестирование, обычно на основе теста на ВПЧ, а лечение рассматривают только если изменения сохраняются два года или если цитология высокой степени противоречит биопсии. CIN 3 лечат, а CIN 2 — честная серая зона, где наблюдение оправдано у женщины моложе 25 лет или у той, которая надёжно придёт на повторный визит.

Смысл скрининга шейки матки никогда не состоял в том, чтобы находить аномальные клетки. Он состоял в том, чтобы предотвращать рак шейки матки, и во многом делать это хорошо — значит знать, какие отклонения следует оставить в покое.

Сама процедура LEEP

Петлевая электрохирургическая эксцизия (LEEP) удаляет зону шейки матки, где расположены аномальные клетки, с помощью тонкой проволочной петли под током, которая одновременно режет и коагулирует. Это одновременно лечение и диагностика, поскольку ткань отправляют на гистологическое исследование и результат иногда отличается от результата биопсии. Обычно её выполняют в клинике под местной анестезией, и визит занимает менее часа.

Шейку матки обезболивают инъекцией местного анестетика, как правило в сочетании с препаратом, уменьшающим кровотечение, и именно эту жгучую инъекцию большинство женщин называют самой неприятной частью. Вы почувствуете давление и спазм, похожий на менструальный, вибрацию инструмента, запах коагуляции и шум отсоса — всё это переносится легче, когда знаешь о нём заранее. Общую анестезию оставляют для поражения, распространяющегося высоко в канал, для шейки матки, которую невозможно вывести в поле зрения, или для пациентки, которая предпочитает спать.

После процедуры ожидайте тёмных или водянистых выделений в течение двух-трёх недель, пока отходит струп с шейки матки, и скудного кровотечения, которое может ненадолго усилиться примерно на седьмой-десятый день. Спазмы стихают за день-два на обычных противовоспалительных препаратах. Обильное кровотечение, при котором прокладка промокает за час, лихорадка или сильная боль встречаются редко и являются поводом позвонить, а не ждать.

• Ничего во влагалище в течение четырёх недель: никаких тампонов, половых контактов, спринцеваний.
• Душ вместо ванны; никаких бассейнов и джакузи в течение четырёх недель.
• Никаких тяжестей и интенсивных нагрузок две недели, затем возвращайтесь к ним по самочувствию.
• Пользуйтесь прокладками и будьте готовы к тому, что кровотечение будет то появляться, то исчезать, а не плавно убывать.
• Ожидайте звонка с результатом гистологии в течение недели — десяти дней.

Края резекции и то наблюдение, которое действительно важно

В заключении гистолога указывается, доходила ли аномальная ткань до края удалённого материала. Поражённый край не означает, что процедура не удалась или что нужна вторая: ток разрушает ещё и полоску ткани за линией разреза. Он означает, что остаточные изменения более вероятны и что за вами будут наблюдать внимательнее. Наблюдение после лечения изменений высокой степени строится на тестах на ВПЧ, начинается примерно через шесть месяцев и продолжается годами, потому что повышенный риск сохраняется не менее двух десятилетий. При смене врача пациентки нередко теряют из виду этот длинный хвост наблюдения, поэтому мы ведём явную систему напоминаний.

Если вы хотите забеременеть в будущем

Это заслуживает прямого ответа, потому что именно этот вопрос чаще всего задают в конце приёма. Эксцизионное лечение шейки матки связано с повышенным риском преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек до начала родовой деятельности при последующей беременности. Этот риск зависит от того, сколько ткани удалено и насколько глубока эксцизия, поэтому однократный неглубокий LEEP даёт гораздо меньшее увеличение риска, чем глубокая или повторная эксцизия. В абсолютных величинах риск после одного стандартного LEEP остаётся низким, и его следует взвешивать против того, чтобы оставить предрак на месте.

Отсюда следуют практические, а не пугающие выводы. Это причина быть консервативными в отношении лечения CIN 1, рассматривать наблюдение при CIN 2 у более молодой женщины, которая придёт на контроль, и выполнять любую эксцизию не глубже, чем необходимо. Если вы планируете беременность, скажите об этом и сохраните заключение гистолога для вашего акушера. Истмико-цервикальная недостаточность после одного LEEP встречается нечасто, и серкляж только на этом основании не показан, хотя некоторые акушеры контролируют длину шейки матки по УЗИ.