Обильные менструации — это симптом, а не черта характера

Обильные менструальные кровотечения встречаются часто, но частое и нормальное — не одно и то же. Примерно треть менструирующих людей называют свои менструации обильными, и у большинства из них это ни разу не обследовали как следует, нередко потому, что кто-то однажды сказал, что у некоторых женщин менструации просто такие. Это не так. В подавляющем большинстве случаев у обильного кровотечения есть определимая причина, обследование при этом не длительное и не инвазивное, а лестница лечения начинается задолго до операции. Есть и последствие — дефицит железа, — которое пропускают из раза в раз.

Что считается обильным — в понятных вам критериях

Учебное определение — потеря более 80 мл крови за цикл, и оно вам бесполезно, потому что никто это не измеряет. Практическое определение — мешает ли кровотечение вашей физической, социальной или эмоциональной жизни, и именно этим критерием мы пользуемся. Если вы выстраиваете свою неделю вокруг менструации, она достаточно обильная, чтобы её обследовать, что бы ни показал мерный цилиндр. Любой из следующих пунктов — повод для разговора:

• Прокладка или тампон промокают насквозь каждый час или два в течение нескольких часов подряд, или приходится использовать двойную защиту.
• Выходят сгустки крупнее монеты в 25 центов, особенно если это происходит часто.
• Протекание на одежду или постель, несмотря на правильное использование средств гигиены.
• Менструации дольше семи дней или циклы, приходящие чаще, чем раз в двадцать один день.
• Необходимость вставать ночью, чтобы сменить средство гигиены.
• Планирование вокруг менструации: что надеть, ехать ли куда-то и тренироваться ли, держаться поближе к туалету, пропуск работы.
• Одышка при подъёме по лестнице, необычная утомляемость, сердцебиение, выпадение волос или синдром беспокойных ног в дни менструации.

Важен ещё один момент. Кровотечение между менструациями, кровотечение после полового акта и любое кровотечение после менопаузы относятся к другой категории и требуют безотлагательной оценки, а не включения в разговор об обильных менструациях. Если происходит именно это, чётко скажите об этом при записи на приём.

Почему это происходит

Причины удобнее всего делить на структурные проблемы, которые видно при визуализации, и функциональные, которых не видно. И те и другие встречаются часто, и вполне возможно иметь по одной из каждой группы.

Структурные причины

Миомы — это доброкачественные мышечные образования в стенке матки, они встречаются очень часто, особенно у чернокожих женщин, у которых появляются раньше и вырастают крупнее. Вызовет ли миома обильное кровотечение, гораздо больше зависит от расположения, чем от размера: небольшой субмукозный узел, деформирующий полость, может давать проливное кровотечение, а крупный узел на наружной поверхности — никакого. Аденомиоз, при котором эндометриальная ткань прорастает в мышечную стенку, даёт обильные кровотечения с глубокой тянущей болью и увеличенной болезненной маткой; он недодиагностируется, потому что исторически подтверждался только после гистерэктомии. Полипы эндометрия — это мягкие разрастания слизистой, вызывающие обильные и нерегулярные кровотечения; удалить их обычно несложно.

Гормональные и овуляторные причины

Если овуляция нерегулярна или отсутствует, слизистая получает эстроген без прогестерона, который в норме её стабилизирует и организует отторжение. В результате получается утолщённый нестабильный эндометрий, который кровит непредсказуемо и обильно. Это обычный механизм в годы после менархе и в годы перед менопаузой, и он характерен для синдрома поликистозных яичников. Заболевания щитовидной железы в любую сторону нарушают цикл и проверяются одним анализом крови. Свой вклад вносят и некоторые лекарства, включая антикоагулянты, а также медная внутриматочная спираль, которая закономерно усиливает кровопотерю.

Нарушения свёртывания крови

Это по-настоящему недодиагностируемая часть. От одной из десяти до одной из пяти женщин с необъяснимыми обильными менструальными кровотечениями имеет наследственное нарушение свёртывания, чаще всего болезнь Виллебранда (von Willebrand), и в среднем пациентка ждёт этого диагноза годами. Признак — обильные кровотечения с самой первой менструации, часто вместе с лёгким образованием синяков, частыми носовыми кровотечениями, кровоточивостью дёсен, длительным кровотечением после стоматологического лечения или родов либо с такой же историей у родственницы. Если это про вас, обследование оправданно, и провести его нужно до того, как гормональное лечение смажет картину.

Патология эндометрия

У пациенток старшего возраста и у тех, у кого есть факторы риска, проблемой может быть сама слизистая. Гиперплазия эндометрия и, реже, рак эндометрия проявляются обильными или нерегулярными кровотечениями, а риск растёт с возрастом, ожирением, длительным воздействием эстрогена без прогестерона, синдромом поликистозных яичников, приёмом тамоксифена и синдромом Линча. Именно поэтому у части пациенток мы берём образец эндометрия, а не просто выписываем препарат. Это короткая амбулаторная процедура, дающая ответ, и в подавляющем большинстве случаев ответ успокаивающий.

Обследование

Основную диагностическую работу делает внимательно собранный анамнез, поэтому имеет смысл прийти подготовленной: сколько дней, сколько средств гигиены, сгустки, протекания, когда началось, менялось ли это, что ещё у вас кровоточит, какие лекарства вы принимаете и что есть в семье. При осмотре оцениваются размер и форма матки и состояние шейки — и чтобы найти причину, и чтобы исключить источник кровотечения, который вообще не в матке.

Трансвагинальное УЗИ — самое информативное отдельное исследование: оно показывает миомы и их расположение, вид миометрия при аденомиозе, полипы и толщину эндометрия. Если подозревается полип или субмукозная миома, соногистерография с физиологическим раствором или офисная гистероскопия покажут полость значительно лучше. Анализы крови должны включать общий анализ крови и обязательно ферритин, а также функцию щитовидной железы и тест на беременность, когда это уместно, и исследование свёртывания и фактора Виллебранда, когда на это указывает анамнез. Биопсия эндометрия, выполняемая в кабинете за несколько минут, показана после сорока пяти лет, у более молодых пациенток с факторами риска или с кровотечением, не ответившим на лечение, а также всякий раз, когда УЗИ вызывает вопросы.

Железо — та часть, которую пропускают

Обильные менструации истощают железо, и запасы железа опустошаются задолго до того, как снизится гемоглобин. Поэтому совершенно нормальный общий анализ крови не говорит вам, что с железом всё в порядке, и если никто не проверяет ферритин, диагноз просто никогда не ставится. Дефицит железа без анемии вызывает утомляемость, которую люди списывают на возраст или работу, сниженную переносимость нагрузок, плохую концентрацию внимания, выпадение волос и синдром беспокойных ног, и в этой группе он встречается чрезвычайно часто.

Лечить кровотечение, не проверив ферритин, — значит решить половину проблемы и оставить вас уставшей ещё на год.

Лечение несложное. Пероральное железо работает, когда переносится, и усваивается лучше при приёме через день вместе с витамином C, чем ежедневно; это к тому же смягчает желудочно-кишечные побочные эффекты, из-за которых его бросают. Когда пероральное железо не помогает или дефицит велик, внутривенное железо восполняет его за один-два визита. Восполнение занимает месяцы, а не недели, и ферритин нужно перепроверять, а не предполагать.

Лечение, начиная с нижней ступени

Большинство обильных менструальных кровотечений ведутся медикаментозно, и, если результаты обследования успокаивающие, начинать можно, не дожидаясь окончательного диагноза. Транексамовая кислота принимается только в обильные дни, не содержит гормонов и обычно уменьшает кровопотерю на треть или наполовину, что делает её хорошим вариантом, если вы планируете беременность. Противовоспалительные препараты, например напроксен, во время менструации умеренно уменьшают и кровопотерю, и спазмы. Гормональная внутриматочная система на 52 мг — самое эффективное из доступных медикаментозных средств, со временем она снижает кровопотерю примерно на девяносто процентов и является первой линией для большинства тех, кто сейчас не планирует беременность. Комбинированная гормональная контрацепция, циклическая или непрерывная, даёт хороший контроль и одновременно решает вопрос со спазмами и предсказуемостью, а пероральные прогестины полезны и циклически, и для остановки острого кровотечения.

Когда лекарств недостаточно или причина структурная, следующие шаги останавливаются далеко до гистерэктомии. Гистероскопическая операция удаляет полипы и субмукозные миомы изнутри полости и часто полностью устраняет кровотечение. Абляция эндометрия разрушает слизистую и подходит тем, кто завершил деторождение и имеет полость нормальной формы, с важной оговоркой: это не контрацепция, а беременность после неё опасна. Эмболизация маточных миом, которую выполняют наши коллеги-интервенционные радиологи в рамках той же практики, перекрывает кровоснабжение узлов и уменьшает их, сохраняя матку; поэтому согласовать всё здесь просто, а не значит уйти по направлению в неизвестность. Миомэктомия удаляет узлы хирургически и сохраняет фертильность. Гистерэктомия окончательна и по-прежнему подходит некоторым, но её место — в конце разговора, а не в начале.