Эндометриоз

Большинству тех, кто приходит к нам с эндометриозом, уже не раз говорили, что болезненные менструации — это нормально. Кому-то говорили, что дело в стрессе, или в низком болевом пороге, или что на УЗИ ничего не нашли, а значит, и находить нечего. Эта предыстория важна, потому что она определяет, сколько вы прождали и сколько вам пришлось спорить. Эндометриоз — это реальное, распространённое воспалительное заболевание с гормональным драйвером, и его можно диагностировать и лечить, не требуя от вас сначала доказать его в операционной.

Что такое эндометриоз и чем он не является

Эндометриоз — это присутствие ткани, похожей на слизистую оболочку матки, вне матки: на брюшине, выстилающей таз, на яичниках, на связках, поддерживающих матку, реже на кишечнике, мочевом пузыре или диафрагме. Эти очаги отвечают на гормональные сигналы, кровят, вызывают воспаление и за годы могут сформировать рубцовую ткань, которая спаивает органы друг с другом. Он ведёт себя как хроническое воспалительное заболевание с эстрогензависимым драйвером. Это не инфекция, он не вызван чем-то, что вы сделали, и это не психологическая проблема, нашедшая физический выход.

Он часто встречается у людей репродуктивного возраста и является одной из ведущих причин бесплодия. Это также один из самых последовательно запаздывающих диагнозов в медицине: между первыми симптомами и названием для них обычно проходят годы. Большая часть этой задержки объясняется не диагностической сложностью. Дело в том, что сильную менструальную боль считают обычным свойством наличия матки, а не симптомом, заслуживающим обследования, поэтому вопрос попросту не задаётся.

Тяжесть боли не следует за стадией заболевания

Эндометриоз стадируется от I до IV по тому, что хирург видит во время операции: по количеству, глубине и расположению очагов и по распространённости спаек. Эта система создавалась, чтобы описывать анатомию и помогать прогнозировать исходы фертильности, и с этими задачами она справляется неплохо. Чего она не делает, так это не предсказывает боль. Человек с горсткой поверхностных очагов и I стадией может терять из-за неё три дня в месяц, а человек с IV стадией и яичником, приросшим к боковой стенке таза, может иметь умеренные симптомы и прийти только потому, что не наступает беременность.

Отсюда следует практический вывод. То, сколько боли вы сообщаете, не является доказательством ни за, ни против того, сколько у вас заболевания, и никто не может успокоить вас от ваших симптомов, опираясь на снимок или старый протокол операции. Боль здесь идёт сразу из нескольких источников: воспаление вокруг очагов, нервные волокна, прорастающие в них и вокруг них, очаги в богатых нервами местах, таких как крестцово-маточные связки, и те изменения в мышцах таза и нервной системе, которые возникают, когда боль длится годами.

Симптомы, включая те, о которых не думают рассказать

Болезненные менструации — это то, с чем приходит большинство, но они редко составляют всю картину, и именно остальное часто делает картину узнаваемой. Самая полезная подсказка, которая у нас есть, — это время появления симптомов: симптомы в других частях тела, которые нарастают и стихают вместе с менструальным циклом, указывают на эндометриоз так, как постоянные симптомы не указывают, поэтому часть первого визита уходит на то, чтобы отделить циклическое от нециклического.

• Боль при глубоком проникновении во время секса, часто сильнее за неделю до менструации и сохраняющаяся после
• Циклические кишечные симптомы: боль при дефекации, более жидкий или более твёрдый стул, вздутие, приходящее с менструацией
• Циклические мочевые симптомы: позывы, учащённое мочеиспускание или дискомфорт при полном мочевом пузыре в дни менструации
• Утомляемость, несоразмерная нагрузке, сгущающаяся в дни перед кровотечением и во время него
• Трудности с зачатием, иногда это первый признак у человека с очень небольшой болью
• Боль, распространившаяся на большую часть месяца, что обычно говорит о вторичном мышечном компоненте, а не о более тяжёлом заболевании

Некоторые из них пересекаются с синдромом раздражённого кишечника и с синдромом болезненного мочевого пузыря. Это пересечение реально, а не признак диагностической путаницы, и наличие сразу нескольких таких состояний — обычное дело. Назвать их все важно, потому что лечение одного лишь эндометриоза оставляет часть боли нетронутой.

Почему визуализация может быть нормальной и почему мы больше не ждём хирургического доказательства

Трансвагинальное УЗИ — хороший метод для одних форм эндометриоза и плохой для других. Оно надёжно показывает эндометриомы, кисты из старой крови на яичниках, а в опытных руках может выявить глубокий инфильтративный процесс позади матки или на мочевом пузыре. Оно практически слепо к поверхностным перитонеальным очагам, которые являются самой частой формой болезни. МРТ добавляет детали при глубоком процессе и помогает планировать операцию, но у неё та же слепая зона, и ни один анализ крови диагноз не ставит. Нормальное УЗИ означает, что ваши яичники выглядят нормально и явного узла нет. Оно не означает, что у вас нет эндометриоза.

Лапароскопия с гистологическим подтверждением остаётся единственным способом доказать диагноз с уверенностью. Большую часть прошлого века эта уверенность считалась обязательным условием для лечения, а значит, люди годами ждали операционной, оставаясь с болью. Нынешняя практика в США, согласующаяся с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), состоит в том, что эндометриоз можно диагностировать клинически, когда анамнез характерен, и лечить эмпирически, оставляя операцию тем, кому она нужна. Ответ на медикаментозную терапию информативен сам по себе.

Диагностическая лапароскопия — это решение об операции. Это не решение о том, верить ли вам.

У операции по-прежнему есть чёткие показания: медикаментозное лечение, которое не сработало или не переносится, эндометриома или глубокий инфильтративный процесс на снимках, отдельные ситуации с фертильностью и диагноз, остающийся неясным после продуманной пробной терапии. Когда операция выполняется, при глубоком процессе обычно предпочтительно иссечение, а не поверхностная абляция, и объём практики и опыт хирурга влияют на результат сильнее почти любой другой переменной. Спросить напрямую, кто будет оперировать и как часто он выполняет именно эту работу, вполне уместно.

Лечение в том порядке, в каком мы обычно его пробуем

Лечение нацелено на две вещи, которые важны вам: сколько у вас боли и чего вы хотите от своей фертильности и когда. Ничто из доступного сегодня не излечивает эндометриоз, и симптомы могут вернуться, когда лечение прекращается; об этом стоит знать с самого начала, а не обнаруживать потом. Чего для большинства действительно можно добиться — это устойчивого контроля боли на схеме, с которой можно жить, корректируемой с годами по мере изменения обстоятельств.

НПВС, начатые за день-два до менструации, а не после того, как пришла боль, — первый и наименее инвазивный шаг, и при правильном времени приёма и дозе они работают лучше, чем большинство ожидает. Основа лечения — гормональная супрессия. Комбинированная гормональная контрацепция в непрерывном режиме, без кровотечения отмены, — частая стартовая точка; чисто прогестиновые варианты, такие как норэтиндрона ацетат или имплант с этоногестрелом, подходят тем, кому нельзя эстроген; а внутриматочная система с левоноргестрелом доставляет прогестин местно с малым системным воздействием и часто уменьшает и боль, и кровотечение. Они не взаимозаменяемы, и чтобы найти тот вариант, который вы переносите, часто приходится попробовать не один.

Агонисты ГнРГ и более новые пероральные антагонисты ГнРГ подавляют выработку яичниковых гормонов полнее и являются вариантом, когда первой линии оказалось недостаточно. Плата за это реальна: состояние низкого эстрогена с приливами, сухостью влагалища и потерей плотности костной ткани, — поэтому их обычно назначают вместе с возвратной (add-back) гормональной терапией и внимательно следят за длительностью. При давней боли часто недостающим элементом оказывается физиотерапия тазового дна. Мышцы, которые годами держались в защитном напряжении, сами становятся источником боли, и никакая гормональная супрессия их не расслабит.

Аденомиоз — близкий сосед, который часто и есть настоящий ответ

Аденомиоз — это ткань эндометриального типа внутри мышечной стенки матки, а не вне её. Он даёт обильные болезненные менструации и диффузно увеличенную, болезненную при осмотре матку. Его часто принимают за эндометриоз, он нередко сосуществует с ним и оказывается главной проблемой у немалого числа людей, которых лечили от эндометриоза без особого облегчения. Он к тому же лучше виден при визуализации, особенно на МРТ и при внимательном УЗИ, выполненном тем, кто его ищет. Лечение во многом совпадает: гормональная внутриматочная система часто работает хорошо, а на другом конце спектра — эмболизация маточных артерий, выполняемая внутри нашей группы, и гистерэктомия. Мы ищем его у всех, у кого менструации не только болезненные, но и обильные.