СПКЯ — метаболическое состояние, а не только яичниковое

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самое частое эндокринное нарушение у людей репродуктивного возраста, и его название близко к категориальной ошибке. Яичники — это место, где состояние заметнее всего, но в основе лежит нарушение, затрагивающее передачу сигнала инсулина, выработку андрогенов и гормональную ось, которая управляет овуляцией. Если относиться к нему как к проблеме яичников, разговор сужается до менструаций и фертильности, а метаболическая половина годами остаётся без внимания. Мы подходим к нему так, как он устроен: это пожизненное эндокринное и метаболическое состояние с репродуктивными последствиями.

Почему название мешает

Поликистозный яичник не заполнен кистами. УЗИ показывает большее, чем обычно, число мелких антральных фолликулов; каждый из них — нормальная структура, остановившаяся на ранней стадии, потому что сигнал, который отобрал бы один из них для созревания, нарушен. Слово «кисты» подразумевает нечто, что нужно удалить или дренировать, — поэтому иногда пациентки приходят, ожидая операции. Фолликулы — следствие эндокринной картины, а не сама болезнь.

Нарушение, лежащее в основе, затрагивает сразу несколько систем. Инсулинорезистентность есть у значительной доли людей с СПКЯ — как при худощавом телосложении, так и при более крупном, — и высокий уровень инсулина заставляет яичник вырабатывать больше андрогенов и одновременно снижает уровень белка, связывающего тестостерон в крови, поэтому большая его часть остаётся биологически активной. Нарушенные импульсы лютеинизирующего гормона добавляют к этой выработке андрогенов. В итоге — нерегулярная или отсутствующая овуляция, изменения кожи и волос, характерные для избытка андрогенов, и метаболический профиль, повышающий долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Международное руководство, основанное на доказательствах, 2023 года признало, что название плохо описывает состояние и служит источником путаницы; согласия по замене достигнуто не было, поэтому ярлык остаётся в употреблении, хотя понимание ушло вперёд.

Как на самом деле ставится диагноз

У взрослых диагноз ставится по Роттердамским критериям, которые поддержаны международным руководством 2023 года и ACOG: любые два признака из трёх, после исключения других причин. «Два из трёх» означает, что нет ни одного решающего анализа и ни одной характерной внешности, и означает, что два человека с одним и тем же диагнозом могут выглядеть весьма по-разному, — отчасти поэтому состояние одновременно и гипердиагностируется, и недодиагностируется в зависимости от того, куда вы обратитесь.

• Овуляторная дисфункция: циклы, стойко превышающие 35 дней или короче 21 дня, менее восьми-девяти менструаций в год либо их отсутствие, что отражает редкую или отсутствующую овуляцию
• Гиперандрогения — клиническая (гирсутизм в андрогензависимых зонах, стойкое акне, поредение волос на голове) или биохимическая (повышенный свободный или общий тестостерон в надёжном анализе)
• Поликистозная морфология яичников на УЗИ либо повышенный уровень антимюллерова гормона, который руководство 2023 года допускает у взрослых как альтернативу визуализации

По поводу третьего критерия важны два момента. У взрослой женщины, у которой уже есть и нерегулярный цикл, и гиперандрогения, УЗИ ничего не добавляет к диагнозу; его может иметь смысл сделать по другим причинам, но не для подтверждения СПКЯ. У подростков его не следует применять вовсе, потому что мультифолликулярные яичники нормальны в годы после менархе, и визуализация просто даёт ложноположительные результаты. Некоторая нерегулярность цикла в эти годы тоже нормальна, поэтому подростковый диагноз опирается на гиперандрогению плюс стойкую нерегулярность, и часто правильнее отнести человека к группе риска и вернуться к вопросу позже, чем навешивать ярлык в пятнадцать лет.

Что нужно исключить, прежде чем ставить этот диагноз

СПКЯ — диагноз исключения, и пропуск этого шага — самый частый способ ошибиться. Нарушение функции щитовидной железы и повышенный пролактин оба вызывают нерегулярный цикл и проверяются простыми анализами крови. Неклассическая врождённая дисфункция коры надпочечников очень похожа на СПКЯ — с гирсутизмом и нерегулярными менструациями — и выявляется определением 17-гидроксипрогестерона рано утром в фолликулярную фазу; это важно, потому что лечение другое и потому что есть последствия для будущей беременности.

Там, где картина на это указывает, мы смотрим дальше. О синдроме Кушинга следует подумать при быстром наборе веса в области туловища, лёгком образовании синяков, слабости проксимальных мышц или багровых стриях. Заметно высокий тестостерон или быстро возникшая вирилизация с изменением голоса или увеличением клитора требуют обследования на андрогенпродуцирующую опухоль яичника или надпочечника. Ничего из этого не делается всем подряд, но анамнез и осмотр должны быть достаточно конкретными, чтобы понять, относится ли это к вам.

Лечение выстраивается вокруг ваших целей, а не вокруг диагноза

Единого лечения СПКЯ не существует, и план, построенный вокруг диагноза, а не вокруг ваших целей, обычно не устраивает никого. То, чего вы хотите, со временем меняется: в одно десятилетие — контрацепция, в следующее — зачатие, а метаболическая защита нужна всё время. Мы определяем план по цели и пересматриваем его, когда цель меняется.

Регуляция цикла и защита эндометрия

Когда овуляция редкая, слизистая матки получает эстроген без прогестерона, который в норме следует за овуляцией и её стабилизирует. За годы такое неуравновешенное воздействие повышает риск гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, и это самый плохо объяснённый риск при СПКЯ. Комбинированная гормональная контрацепция — обычный ответ первой линии, и она одновременно решает вопрос контроля цикла и андрогенных симптомов. Если эстроген не подходит, эндометрий хорошо защищают циклический прогестин или внутриматочная система с левоноргестрелом. Разумный рабочий ориентир — менструальноподобное кровотечение не реже чем раз в три-четыре месяца либо непрерывное воздействие прогестина вместо него.

Гирсутизм, акне и поредение волос

Здесь комбинированная гормональная контрацепция тоже первая линия: она снижает выработку андрогенов яичниками и повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Она действует медленно: из-за циклов роста волос шесть месяцев — самый ранний срок для честной оценки, а ожидание перемен через шесть недель приводит к тому, что человек бросает работающее лечение. Если примерно через шесть месяцев ответ недостаточный, обычно добавляют антиандроген, например спиронолактон, а он требует надёжной контрацепции из-за риска для плода мужского пола. Механические методы и лазерное удаление волос дополняют медикаментозное лечение, а не конкурируют с ним, и у многих результат даёт именно сочетание.

Яичник — это место, где СПКЯ себя показывает. Поджелудочная железа, печень и сосуды — там, где он делает большую часть своей долгосрочной работы.

Инсулинорезистентность и метаболический риск

Именно эту часть обычно откладывают, а откладывать её не следует. Метформин улучшает чувствительность к инсулину и часто умеренно улучшает регулярность цикла; его разумно добавить при метаболических признаках или когда контрацепция не нужна. Устойчивые изменения в характере питания, силовые тренировки и сон реально влияют на чувствительность к инсулину независимо от изменения веса, и об этом стоит сказать, потому что советы, сосредоточенные на весе и данные без всякой поддержки, — самая частая жалоба, которую мы слышим о предыдущем лечении. Агонисты рецепторов ГПП-1 всё чаще применяют там, где ожирение и метаболический риск сочетаются с СПКЯ; общие доказательства их влияния на вес и кардиометаболические исходы весомы, специфические для СПКЯ данные ещё накапливаются, и они несовместимы с беременностью, поэтому сроки их применения относительно планов на беременность нужно оговаривать прямо.

Фертильность

Большинство людей с СПКЯ, которые хотят забеременеть, могут это сделать. Главное препятствие — ановуляция, и она обычно поддаётся лечению. Летрозол — первая линия для индукции овуляции, и при СПКЯ он превосходит кломифена цитрат по частоте живорождения; кломифен, метформин как дополнение, гонадотропины и экстракорпоральное оплодотворение идут следом в отдельных ситуациях. Овуляция может также непредсказуемо возвращаться, поэтому, если беременность не является целью, нерегулярный цикл — не средство контрацепции. Обследование на нарушение толерантности к глюкозе до беременности имеет смысл, поскольку СПКЯ повышает риск гестационного диабета и гипертензивных расстройств беременности.

Взгляд вдаль и почему мы начинаем рано

СПКЯ несёт повышенный пожизненный риск нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, артериальной гипертензии, обструктивного апноэ сна и жировой болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией, — наряду с описанным выше риском для эндометрия. Частота депрессии и тревожных расстройств тоже выше, и руководство рекомендует проводить скрининг обоих состояний, а не ждать, пока вы сами о них заговорите. Ничто из этого не предсказывает, что именно случится с вами, и риски в значимой мере поддаются изменению, но они тихо накапливаются десятилетиями. Поэтому разговор о метаболизме уместен на первом приёме, а не на том, где глюкоза натощак уже вышла за норму.

На практике это означает исходную оценку толерантности к глюкозе — лучше пероральный глюкозотолерантный тест, а не только глюкозу натощак, — плюс липиды и артериальное давление, с повторением каждые один-три года в зависимости от ваших результатов и факторов риска. Это означает и то, чтобы называть состояние правильно, потому что люди, понимающие, что у них метаболическое заболевание, за двадцать лет принимают иные решения, чем те, кому сказали, что у них «кисты на яичниках».