Скрининг рака молочной железы и оценка риска

Скрининг молочных желёз — это система, а не одно исследование. Он объединяет честную оценку вашего личного и семейного риска, решение о том, когда начинать визуализацию и как часто её повторять, внимание к плотности тканей молочной железы и понятный план действий на случай, если что-то будет найдено. Оценку риска, клинический осмотр и последующее наблюдение мы проводим в Elite Gynecology, а на маммографию, УЗИ или МРТ направляем вас в специализированные центры визуализации молочной железы. Ниже изложены соображения, стоящие за каждым из этих шагов.

Что скрининг может и чего не может

Скрининговая маммография снижает смертность от рака молочной железы. Наибольшая польза — у женщин пятидесяти и шестидесяти лет, в сорок лет она есть, но меньше, а начиная примерно с семидесяти пяти всё сильнее зависит от общего состояния здоровья. Такова честная форма имеющихся данных. Издержки тоже реальны: ложноположительные результаты, ведущие к дополнительным исследованиям, а иногда и к биопсии, небольшая доза облучения и гипердиагностика, то есть выявление и лечение опухолей, которые никогда не причинили бы этой женщине вреда за всю её жизнь. Никто не может сказать вам заранее, в какую из этих категорий попадёт именно ваш результат, и поэтому вопрос о том, когда начинать и как часто проходить скрининг, — это обдуманное, а не автоматическое решение.

Ничто из этого не является доводом против скрининга. Это довод в пользу того, чтобы понимать, на что вы соглашаетесь: тогда вызов на дополнительные снимки воспринимается как частое и обычно доброкачественное событие, а не как катастрофа.

Клинический осмотр молочных желёз

Клинический осмотр охватывает обе молочные железы, подмышечные области и зоны над ключицами; врач ищет отграниченное образование, изменения кожи или соска, а также вновь появившуюся асимметрию. Его ценность как скринингового метода у женщин без симптомов не подтверждается убедительно данными исследований. Одни организации рекомендуют не проводить его у женщин среднего риска, другие говорят, что он может быть предложен, а Рабочая группа (USPSTF) считает данные недостаточными. Мы его предлагаем и, как правило, выполняем — по двум причинам: именно в этот момент многие женщины упоминают замеченное, но не озвученное изменение, а в годы до начала визуализации это единственная доступная оценка состояния молочных желёз.

Формальное ежемесячное самообследование по фиксированному графику больше не рекомендуется как стратегия скрининга. А вот осведомлённость о собственной груди рекомендуется: знать, какими ваши молочные железы ощущаются в норме, и сообщать о новом уплотнении, стойкой локальной боли, втяжении кожи, втяжении соска или самопроизвольных выделениях из одного протока, особенно кровянистых. Новое отграниченное уплотнение обследуется прицельной визуализацией в любом возрасте и независимо от того, когда была последняя маммография.

Когда начинать маммографию и как часто её делать

Именно здесь основные организации, разрабатывающие рекомендации, действительно расходятся во мнениях, и любая страница, подающая одну цифру как окончательную, вводит вас в заблуждение. Текущие позиции, в общих чертах.

• Рабочая группа по профилактике США (USPSTF): скрининг каждые 2 года с 40 до 74 лет
• Американское онкологическое общество (ACS): возможность начать ежегодный скрининг в 40 лет, ежегодный скрининг с 45 лет, далее каждые 1–2 года с 55 лет, пока ожидаемая продолжительность жизни составляет не менее 10 лет
• Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG): предлагать с 40 лет, начать не позднее 50 лет, каждые 1–2 года, по совместному решению
• Американская коллегия радиологов (ACR): ежегодный скрининг с 40 лет для женщин среднего риска, с формальной оценкой риска для всех к 25 годам

Разногласия касаются не самих данных. Все читают одни и те же исследования. Вопрос в том, какой вес придать умеренному дополнительному выигрышу в смертности по сравнению с существенно более высокой частотой ложноположительных результатов и биопсий, которую даёт ежегодный скрининг в сорок лет. Ежегодный скрининг выявляет больше опухолей раньше и порождает больше повторных вызовов; скрининг раз в два года приносит меньше вреда и выявляет чуть меньше опухолей на ранней стадии. Оба варианта разумны. Мы начинаем этот разговор в 40 лет, и если ваш риск средний, а вы не определились, скрининг раз в два года — обоснованный вариант по умолчанию, который вы можете изменить в любой момент.

Цифровой томосинтез молочных желёз, который часто называют 3D-маммографией, сегодня стандарт в большинстве центров. По сравнению с одной только 2D-маммографией он снижает частоту повторных вызовов и улучшает выявление в более плотной ткани, и именно его мы запрашиваем, когда даём направление.

Плотная ткань молочной железы

Примерно у половины женщин на маммографии определяется плотная ткань молочной железы, и в США каждое заключение маммографии теперь обязано сообщать вам, к какой категории вы относитесь. Плотность важна по двум разным причинам. Плотная ткань выглядит на маммограмме белой, и опухоль тоже, а значит, плотность маскирует опухоли и снижает чувствительность исследования. Независимо от этого высокая плотность сама по себе является умеренным фактором риска развития рака молочной железы.

Что с этим делать — вопрос куда менее решённый, чем подразумевают законы об информировании. Дополнительное УЗИ находит дополнительные опухоли ценой высокой частоты ложноположительных результатов. Данные рандомизированных исследований у женщин с крайне плотной тканью поддерживают дополнительную МРТ для уменьшения числа опухолей, появляющихся между раундами скрининга, хотя не показано, что это приводит к снижению смертности, а страховое покрытие непоследовательно. Маммография с контрастным усилением — развивающаяся альтернатива. Рабочая группа пришла к выводу, что данных о дополнительной визуализации только по признаку плотности недостаточно, чтобы рекомендовать её или отказаться от неё. Наш подход — оценивать плотность вместе с вашим общим риском, а не изолированно: плотная ткань у женщины с отягощённым семейным анамнезом — это не то же самое, что плотная ткань у женщины без него.

Плотность — повод внимательнее продумать план визуализации, а не диагноз и не автоматическое показание к МРТ.

Оценка риска и генетическое тестирование

Оценка риска должна проводиться задолго до начала визуализации, в идеале в двадцать с небольшим лет, потому что именно она определяет, когда начинать исследования, а не наоборот. Мы собираем структурированный семейный анамнез, охватывающий рак молочной железы, яичников, поджелудочной железы и предстательной железы как по материнской, так и по отцовской линии, возраст на момент постановки диагнозов и ашкеназское еврейское происхождение, а также вашу собственную репродуктивную историю, любую предшествующую биопсию молочной железы с атипией или дольковой карциномой in situ и любое облучение грудной клетки в анамнезе. Когда картина явно не среднестатистическая, мы используем валидированную модель для расчёта пожизненного риска.

Пожизненный риск 20 процентов и выше относит вас к категории высокого риска, при которой рекомендуется ежегодная МРТ в дополнение к маммографии, обычно начиная до 40 лет и с привязкой к возрасту, в котором были поставлены диагнозы вашим родственницам. Женщины, получившие облучение грудной клетки примерно в возрасте от 10 до 30 лет, попадают в ту же категорию. Повышенный риск на более коротком горизонте также может сделать серьёзным предметом обсуждения медикаментозное снижение риска.

Генетическое тестирование уместно, когда личный или семейный анамнез соответствует установленным критериям: рак молочной железы, диагностированный в 50 лет или раньше, тройной негативный рак молочной железы в любом возрасте, рак молочной железы у мужчины, рак яичников в любом возрасте, несколько заболевших родственников по одной линии, известный патогенный вариант у родственника или ашкеназское еврейское происхождение при соответствующем анамнезе. Сегодня тестирование выполняется в виде мультигенной панели, а не только BRCA1 и BRCA2, потому что такие гены, как PALB2, CHEK2 и ATM, несут значимый риск и меняют тактику. Панели также выдают варианты неопределённого значения — они встречаются часто, со временем обычно переклассифицируются как доброкачественные, и на их основании не следует принимать решений. Консультирование до и после — часть процесса, потому что результат затрагивает не только вас, но и ваших родственников.

Визуализация, направление и что мы делаем с результатом

Elite Gynecology не выполняет маммографию, УЗИ или МРТ у себя. Мы проводим оценку риска, осмотр, даём направление и разбираем то, что приходит обратно, а направляем вас в центры визуализации молочной железы в Манхэттене и Куинсе, где рентгенологи читают маммологические исследования целыми днями и где томосинтез, УЗИ, МРТ и биопсия под контролем визуализации находятся под одной крышей. Это осознанное разделение труда, а не пробел в обслуживании.

Каждое заключение маммографии содержит категорию BI-RADS — это резюме рентгенолога о том, что должно произойти дальше. BI-RADS 1 и 2 означают норму и доброкачественные изменения. BI-RADS 3 означает вероятно доброкачественное образование и требует контроля через короткий интервал, обычно через шесть месяцев. BI-RADS 4 и 5 означают, что показана биопсия. Мы разбираем заключение вместе с вами, организуем следующий шаг и остаёмся вовлечёнными, а не вручаем вам номер телефона. Биопсии выполняются в центре визуализации, как правило под контролем УЗИ или маммографии с местной анестезией, и большинство из них оказываются доброкачественными. Поскольку Elite Gynecology входит в многопрофильную врачебную группу, находящуюся в собственности врачей, если находка имеет значение для контрацепции, гормональной терапии или ведения менопаузы, этот разговор происходит с клиницистами, у которых уже есть ваша медицинская документация.