Помощь при менопаузе, которая начинается до менопаузы

Большинство женщин, которые обращаются к нам по поводу менопаузы, ещё не в менопаузе. Они где-то внутри перехода, иногда за годы до последней менструации: спят урывками, просыпаются с тревогой в четыре утра, замечают, что болят суставы и что циклы стали непредсказуемыми. Многим уже сказали, что анализы в норме и что ничего страшного нет. Перименопауза — это период, когда симптомы достигают пика и когда хорошая помощь даёт наибольшую разницу, поэтому именно с неё наша работа с менопаузой начинается, а не заканчивается.

Проблемы начинаются в перименопаузе

Менопаузальный переход начинается с изменений длительности цикла и заканчивается через двенадцать месяцев после последней менструации. Между этими точками, нередко на протяжении четырёх-восьми лет, эстроген снижается не по ровной линии: он колеблется, иногда поднимаясь выше, чем в обычном цикле, а затем падает. Именно эта нестабильность, а не низкий эстроген как таковой, определяет большую часть того, что женщины описывают в сорок с небольшим: ночные пробуждения, внезапный жар, несвойственную им раздражительность, болезненность молочных желёз, менструации, которые приходят раньше и обильнее, а затем пропускаются. К тому моменту, когда менструации прекращаются окончательно, многие женщины худшее уже прошли.

Это также та стадия, на которой жалобы женщин чаще всего отметают. Вы слишком молоды для этого, звучит довод, и анализы у вас в порядке. В итоге настроению назначают антидепрессант, бессоннице — снотворное, ноющим рукам — противовоспалительное, и никто не связывает это воедино. Мы предпочитаем увидеть картину целиком и назвать её, потому что название меняет и то, какие методы лечения имеет смысл пробовать, и в каком порядке.

Почему уровень гормонов редко отвечает на вопрос

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — анализ, который назначают чаще всего и который в этой ситуации наименее полезен. В перименопаузе ФСГ колеблется от недели к неделе и даже ото дня ко дню; он может быть в постменопаузальном диапазоне в марте и в диапазоне двадцатипятилетней женщины в апреле, и ни один из этих результатов не говорит, что ваши яичники сделают в следующем месяце. Гормональная контрацепция подавляет его ещё сильнее и делает цифру бессмысленной. Поэтому основные руководства, в том числе Menopause Society и ACOG, указывают: у женщины старше 45 лет диагноз является клиническим и опирается на ваш возраст, характер кровотечений и симптомы.

Есть ситуации, где обследование действительно имеет значение, и тогда мы его назначаем. Если вам меньше 40 лет и менструации прекратились или стали нерегулярными, необходимо искать первичную недостаточность яичников — это другой диагноз с другими отдалёнными последствиями; в возрасте от 40 до 45 лет картина неоднозначна, и повторные анализы иногда помогают. Заболевания щитовидной железы, дефицит железа и апноэ во сне имитируют перименопаузу достаточно точно, чтобы их стоило исключить, прежде чем остановиться на объяснении. Антимюллеров гормон говорит кое-что об овариальном резерве и почти ничего — о симптомах, поэтому мы не используем его для выбора лечения.

Симптомы, которые вам никто не связал воедино

Приливы и ночная потливость — те симптомы, которые называют, и они действительно важны, но это не всё, и не всегда именно они портят неделю. Многое из того, что делает переход, легко списать на стресс, работу, возраст или ни на что конкретно. То, что мы слышим чаще всего, и то, гормональная природа чего больше всего удивляет пациенток, обычно представляет собой какое-то сочетание перечисленного ниже.

• Сон, который разрывается в два-три часа ночи, с потливостью или без неё, и больше не собирается обратно
• Тревога, сниженное настроение или несвойственная вам вспыльчивость, часто хуже всего в дни перед менструацией
• Трудности с подбором слов и ощущение тумана в голове — это реально, обычно преходяще и не является ранней деменцией
• Боли в суставах и мышцах, скованность в кистях по утрам, новые проблемы с сухожилиями
• Сердцебиение, головокружение и учащённый пульс ночью, из-за которых некоторые женщины попадают в отделение неотложной помощи
• Циклы, которые сначала укорачиваются, затем удлиняются, с более обильными или более длительными кровотечениями по пути
• Сухость во влагалище, императивные позывы к мочеиспусканию, дискомфорт при половом акте и повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей

Не всё это менопауза, и часть нашей работы — решить, что именно ею является. Обильные кровотечения в сорок с лишним лет нужно обследовать, а не списывать на переход, потому что миомы, полипы и патология эндометрия в этом возрасте встречаются чаще, а сердцебиение заслуживает кардиологической оценки, прежде чем его отнесут к гормонам. Смысл долгого сбора анамнеза в том, чтобы отделить то, что уляжется на лечении, от того, что требует собственного обследования.

Что на самом деле поставлено на карту в долгой перспективе

Потеря костной массы резко ускоряется за пару лет до последней менструации и продолжается ещё несколько лет после неё, а значит, самые быстрые потери происходят до того, как большинству женщин вообще сделают денситометрию. Это окно потом не отыграть. Мы думаем о костях рано, особенно если вы худощавы, курите, получали курсы стероидов, если у одного из родителей был перелом шейки бедра или если менопауза наступила у вас до 45 лет.

Меняется и сердечно-сосудистый риск. Липидный профиль сдвигается в неблагоприятную сторону, артериальное давление склонно повышаться, жир перераспределяется к центру тела, и профиль риска у женщины начинает сближаться с мужским. Менопауза сама по себе не вызывает болезни сердца, но переход — разумный момент, чтобы как следует измерить давление, проверить липиды и глюкозу и действовать по результатам. Отдельно стоит сказать: урогенитальные изменения, которые тихо начинаются сейчас, ведут себя иначе, чем приливы, — они прогрессируют, а не проходят, и хорошо отвечают на лечение, которое большинству женщин никогда не предлагают.

Нормальный ФСГ у 45-летней женщины, которая восемь месяцев толком не спит, — это не повод для спокойствия. Это не тот анализ.

Как мы это лечим — гормонально и иначе

Системная гормональная терапия остаётся самым эффективным средством от приливов и ночной потливости, и у многих женщин она как следствие улучшает сон, настроение и суставные боли. Подходит ли она вам, зависит от вашего возраста, времени, прошедшего с последней менструации, сердечно-сосудистого и тромботического анамнеза, истории заболеваний молочных желёз и от того, что именно вы хотите изменить. Мы разбираем это подробно на нашей странице о гормональной терапии, а не сжимаем здесь.

Негормональное лечение, которое действительно работает

Многие женщины не могут принимать эстроген или предпочитают его не принимать, и негормональные варианты стали лучше, чем десять лет назад. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы превосходит снотворные при нарушениях сна в менопаузе, и её эффект сохраняется после окончания курса. СИОЗС и СИОЗСН в низких дозах уменьшают частоту и тяжесть приливов и полезны, когда присутствуют и нарушения настроения, а габапентин на ночь помогает одновременно с ночной потливостью и со сном. Антагонисты рецептора нейрокинина-3, первым из которых в Соединённых Штатах стал фезолинетант, действуют напрямую на гипоталамический путь, порождающий приливы, и работают без гормонов; они требуют контроля функции печени до и во время лечения, чего мы придерживаемся строго.

Где образ жизни помогает, а где его переоценивают

Силовые тренировки и нагрузки с весом тела защищают кости и мышцы, а регулярная активность улучшает сон, настроение и сердечно-сосудистый риск. Ограничение алкоголя обычно заметно уменьшает ночную потливость. Это всё реально. Чего доказательства не подтверждают, так это утверждения, будто диета и упражнения надёжно устраняют приливы или будто целая полка добавок с клопогоном, маслом примулы вечерней и растительными смесями аптечного изготовления делает что-то существенное сверх плацебо. Мы скажем вам, к какой категории относится то или иное предложение, вместо того чтобы дать вам потратить два года и немалые деньги, выясняя это самостоятельно.

Что включает первый приём

Рассчитывайте на долгий разговор. Мы собираем полный анамнез симптомов, характер кровотечений, ваш личный и семейный анамнез тромбозов, инсульта, болезней сердца, рака молочной железы и эндометрия, а также то, что вы уже пробовали. Мы измеряем артериальное давление, проверяем, в порядке ли ваши скрининги, и назначаем анализы там, где они изменят решение, а не по привычке. Затем мы излагаем варианты, включая вариант пока ничего не делать, с их плюсами и минусами в абсолютных, а не в относительных величинах.

Поскольку мы работаем внутри многопрофильной группы, принадлежащей врачам, те части этой задачи, которые выходят за пределы гинекологии, не требуют от вас начинать всё заново в другом месте. Урология есть внутри клиники — для мочепузырной стороны менопаузы, что важно, когда на первый план выходят императивные позывы, недержание или повторные инфекции; интервенционная радиология тоже есть внутри клиники — для миомы матки, которая заявляет о себе в те же годы. Вас ведут люди, которые разговаривают друг с другом о вашем случае.