Бактериальный вагиноз, который постоянно возвращается

Бактериальный вагиноз (БВ) — самая частая причина выделений и запаха из влагалища у женщин репродуктивного возраста и одно из самых непонятых состояний. Его не вызывает плохая гигиена, это не инфекция, передающаяся половым путём, и это не кандидоз — хотя его постоянно лечат как кандидоз, и это одна из причин, почему он возвращается. БВ — это нарушение вагинального микробиома: защитные лактобактерии редеют, а их место занимают другие бактерии. Снять эпизод обычно просто. Настоящая работа — не дать ему вернуться, и большая часть этой страницы именно об этом.

Что такое бактериальный вагиноз на самом деле

В здоровом влагалище преобладают лактобактерии — бактерии, вырабатывающие молочную кислоту и удерживающие среду кислой, обычно ниже pH примерно 4,5. Именно эта кислотность в основном сдерживает анаэробные микроорганизмы, которые тоже живут там в небольшом количестве. При бактериальном вагинозе лактобактерий становится меньше, эти анаэробы разрастаются, pH повышается, а продукты их обмена создают жидкие серовато-белые выделения и запах, который заметнее после полового акта или около менструации. Ничего не было подхвачено и ничто не вторглось: сместилось равновесие, которое уже существовало.

Это различие важно, потому что оно определяет, что лечение может и чего не может. Антибиотик подавляет разросшиеся анаэробы и снимает симптомы, но не восстанавливает лактобактерии, а у многих женщин они сами не приживаются заново. Это механическая причина того, почему БВ так легко рецидивирует и почему стратегия из повторных коротких курсов обычно разочаровывает. Это же причина, по которой советы о гигиене указывают не в ту сторону: БВ чаще встречается у женщин, которые моют влагалище больше, а не меньше.

Поставить правильный диагноз

Самая частая ошибка при вагинальных симптомах — считать, что выделения означают кандидоз. Опросы женщин, покупающих безрецептурные противогрибковые средства, раз за разом показывают, что у большинства грибковой инфекции нет, а главная альтернатива — БВ. Дело не в небрежности: симптомы совпадают настолько, что надёжно различить эти два состояния без осмотра нельзя. Грубый ориентир: кандидоз зудит и даёт густые выделения без запаха, а БВ зудит мало и даёт запах; трихомониаз может напоминать и то и другое.

Диагностика на приёме быстрая и стоит визита. Мы измеряем вагинальный pH, оцениваем выделения и либо смотрим их под микроскопом на «ключевые клетки», либо отправляем молекулярную панель, которая определяет, что именно присутствует, включая виды грибов и трихомонады. Правильно разобраться с самого начала важно, потому что лечение совершенно разное, а противогрибковое средство, применённое против БВ, оставляет настоящую проблему без лечения, пока идут недели. Если вы месяцами лечились самостоятельно, расскажите об этом: сама по себе картина неудачного противогрибкового лечения — диагностическая информация.

Лечение эпизода

Стандартное лечение — антибиотик, активный против анаэробов: нитроимидазол внутрь или в виде вагинального геля либо клиндамицин в виде вагинального крема. При первом эпизоде частота излечения при приёме внутрь и вагинально в целом сопоставима, поэтому выбор определяется переносимостью и предпочтениями. Нитроимидазол внутрь может вызывать тошноту и металлический привкус, вагинальные формы этого лишены; крем с клиндамицином на время применения снижает прочность латексных презервативов и диафрагм. Препарат, путь введения и длительность подбираются индивидуально, особенно при беременности, поэтому такие решения принимаются на приёме, а не на веб-странице.

Большинство эпизодов проходит в течение недели. Если симптомы сохраняются после окончания курса, нужна повторная оценка, а не повтор того же рецепта, потому что сохраняющиеся симптомы после адекватного лечения обычно означают, что присутствует второе состояние или что первоначальный диагноз был неверен. Лечить женщину, у которой нет симптомов, но у которой в анализе обнаружена картина флоры БВ, как правило, не нужно — за исключением беременности в определённых обстоятельствах и периода перед некоторыми гинекологическими вмешательствами.

Когда он возвращается снова и снова

Рецидив — вот настоящая клиническая проблема БВ. Значительная доля женщин заканчивает лечение без симптомов и через несколько месяцев оказывается там же, где начинала, и это не говорит ни о вашей неудаче, ни о чём-то более зловещем. Причина — та, что описана в начале этой страницы: антибиотик убрал избыточный рост, но защитные лактобактерии не вернулись, и среда осталась готовой снова сместиться. Рецидивирующий БВ лучше вести как хроническое состояние с планом, а не как отдельные эпизоды, которые разбирают в последний момент.

Поддерживающие схемы

Наиболее обоснованный подход при частых рецидивах — индукция с последующей супрессией: полный курс, чтобы снять текущий эпизод, затем прерывистое применение вагинального геля, обычно дважды в неделю, в течение нескольких месяцев. Это надёжно работает, пока применяется; часть женщин остаётся здоровой после отмены, у других наступает рецидив и нужен более длительный или повторный курс, и знать это заранее полезно, чтобы рецидив не воспринимался как поражение. Компромисс реален: длительное воздействие антибиотика повышает частоту грибковых инфекций, и по этой причине иногда добавляют противогрибковый препарат. Это разумный план при нескольких эпизодах в год и излишний при одном.

Борная кислота — с оговоркой, которой она заслуживает

Вагинальные капсулы с борной кислотой широко применяются как дополнение — вместе с курсами антибиотиков или между ними — исходя из того, что борная кислота разрушает биоплёнку, укрывающую связанные с БВ бактерии. Честная позиция такова: доказательная база тонкая — небольшие исследования, несогласованные схемы, ни одного крупного испытания, которое закрыло бы вопрос, — поэтому это не лечение первой линии. На практике части женщин с ней явно лучше, она недорога и обычно хорошо переносится. Два пункта не обсуждаются: она предназначена только для вагинального применения и токсична при проглатывании, поэтому её нужно держать подальше от детей, и её нельзя применять при беременности.

Что изменить, а о чём перестать беспокоиться

На частоту рецидивов действительно влияет короткий список привычек, а гораздо более длинный список того, о чём женщинам велят тревожиться, — не влияет. У пунктов ниже есть защитимое обоснование. То, чего в списке нет, скорее всего, не стоит вашего внимания.

• Откажитесь от спринцеваний. Они вымывают лактобактерии вместе со всем остальным и являются одним из самых устойчивых факторов риска БВ.
• Мойте вульву водой или простым средством без отдушек, а само влагалище оставьте в покое: никаких внутренних промываний, ароматизированных средств и дезодорирующих салфеток.
• Пользуйтесь презервативами, когда это возможно. Сперма щелочная, повторяющиеся незащищённые контакты связаны с рецидивами, а использование презервативов — с меньшей их частотой.
• Замечайте, совпадают ли эпизоды с новым партнёром или с возобновлением половой жизни после перерыва: эту закономерность полезно знать, хотя БВ и не передаётся в обычном смысле.
• Бросьте курить, если вы курите: курение связано с нарушением вагинальной флоры и с рецидивами.

БВ — это не провал гигиены. Влагалище — единственная часть тела, которой становится хуже, чем больше её моют, и очень многие упорные рецидивы прямо следуют из благих намерений.

Партнёры, ВМС и менопауза

БВ не относят к инфекциям, передающимся половым путём, но половая жизнь на него явно влияет. Давнее правило о том, что партнёров-мужчин лечить не нужно, поставлено под сомнение недавними работами, которые показывают, что их лечение может снижать частоту рецидивов у части пар, так что это область, где практика действительно меняется. Мы предпочитаем сказать вам, где находятся доказательства, чем повторять правило, которое может не устоять. У партнёрш-женщин совпадение флоры велико, и лечить обеих разумно.

Есть ещё две ситуации, которые встречаются достаточно часто, чтобы их назвать. Медная или гормональная внутриматочная спираль связана с умеренным увеличением частоты БВ и со стойкими выделениями у части женщин; обычно это решается поддерживающей схемой и лишь изредка становится поводом удалять устройство, которое вы в остальном хотите сохранить, но об этом стоит сказать, если симптомы начались после установки. После менопаузы картина меняется, потому что низкий эстроген уменьшает количество гликогена, от которого зависят лактобактерии, и флора сдвигается по гормональным причинам. Тогда вагинальный эстроген нередко даёт больше, чем ещё один курс антибиотика.

Почему это стоит лечить как следует

Помимо симптомов, у БВ есть две связи, о которых лучше сказать прямо, а не прятать их. Утрата кислой среды с преобладанием лактобактерий повышает восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путём, включая ВИЧ, хламидиоз и гонорею, и повышает риск инфекции после гинекологических операций. При беременности БВ связан с преждевременными родами и поздним выкидышем, поэтому симптомный БВ при беременности лечат без колебаний, хотя скрининг женщин без симптомов, как показано, не предотвращает преждевременные роды. Ни одна из этих связей не повод для тревоги; обе — повод относиться к БВ как к настоящему заболеванию, а не как к досадной мелочи из аптечной витрины.