Сухость влагалища и генитоуринарный менопаузальный синдром

Сухость влагалища обычно описывают как неудобство, и отчасти именно поэтому она годами остаётся без лечения. Точнее было бы описать её как единое прогрессирующее состояние, которое затрагивает вульву, влагалище, уретру и мочевой пузырь одновременно; сегодня оно называется генитоуринарный менопаузальный синдром. В отличие от приливов, со временем оно не проходит: если его не лечить, оно медленно усугубляется. При этом оно относится к числу самых хорошо поддающихся лечению проблем в медицине менопаузы, а сами методы лечения эффективны, недороги и безопаснее, чем это исторически следовало из их инструкций.

Одно состояние, а не список отдельных жалоб

Ткани вульвы, влагалища, уретры и треугольника мочевого пузыря содержат рецепторы к эстрогену и одинаково реагируют на его утрату. Стенка влагалища истончается и теряет эластичность, кровоток снижается, естественная смазка уменьшается, а pH повышается, из-за чего состав местной микрофлоры смещается в сторону от лактобактерий. Кожа вульвы становится тоньше и ранимее, а за годы малые половые губы могут уплощаться, а вход во влагалище — сужаться. Уретра и шейка мочевого пузыря страдают одновременно, и именно поэтому императивные позывы, учащённое мочеиспускание, дискомфорт при мочеиспускании и рецидивирующие инфекции относятся к этому же разговору, а не выносятся в отдельную проблему.

Пациентки редко обращаются сразу со всем набором. Чаще это одна нить: половая жизнь стала болезненной, или сохраняется ощущение раздражения в облегающей одежде, или третья инфекция мочевых путей за год, или кровянистые выделения после полового акта, которые пугают и требуют обследования. Признать всё это одним состоянием важно потому, что одно лечение охватывает его целиком, тогда как лечение каждой жалобы по отдельности обычно приводит к шкафу, полному антибиотиков и кремов, которые не устраняют лежащее в основе изменение тканей.

Почему это не проходит само по себе

Приливы у большинства женщин в конце концов угасают: гипоталамус адаптируется. Генитоуринарные ткани не адаптируются, потому что изменение здесь структурное, а не связанное с сигналами терморегуляции. Без эстрогена эпителий остаётся тонким, коллаген продолжает перестраиваться, и ткань постепенно всё хуже поддаётся растяжению. Именно поэтому ожидание не помогает и поэтому у женщин, обращающихся через десять лет после менопаузы, проблема, как правило, поддаётся лечению труднее, чем у тех, кто пришёл через два года.

Кроме того, обычно складывается поведенческая спираль. Секс причиняет боль, поэтому случается реже или его избегают; тазовое дно приучается напрягаться в ожидании боли; вход во влагалище становится менее податливым; следующая попытка болезненнее. К моменту обращения за помощью атрофия тканей и гипертонус мышц тазового дна нередко присутствуют одновременно, а второе на эстроген не отвечает. Это одна из главных причин, по которым лечения одним рецептом иногда недостаточно.

Начало без гормонов

Увлажнители и лубриканты — это разные средства, и их смешение является самой частой причиной, по которой женщины делают вывод, что безрецептурное лечение не работает. Вагинальный увлажнитель применяется регулярно, обычно два или три раза в неделю независимо от половой активности, и действует за счёт постепенного восстановления влажности ткани; средства на основе гиалуроновой кислоты и поликарбофила — те, за которыми стоят разумные данные. Лубрикант используется в момент полового акта и в промежутках не делает ничего. Многим женщинам нужно и то и другое, а использование только лубриканта в расчёте на улучшение состояния тканей заведомо ведёт к разочарованию.

Выбор средства значит больше, чем хотелось бы. Средства с высокой концентрацией глицерина и продукты с согревающим эффектом могут раздражать истончённую ткань, а составы с очень высокой осмоляльностью способны повреждать эпителий. Силиконовые лубриканты держатся дольше и хорошо подходят сухой ткани, однако их не следует использовать с силиконовыми устройствами. Наряду с этим мы обычно советуем отказаться от мыла, моющих средств, влажных салфеток и спринцеваний для вульвы, которые являются частым и полностью устранимым источником раздражения, и вместо этого использовать снаружи нейтральный эмолент.

Вагинальный эстроген и предупреждение на упаковке

Низкодозный вагинальный эстроген — самое эффективное средство при генитоуринарном менопаузальном синдроме и точка отсчёта, с которой сравнивается всё остальное. Он выпускается в виде крема, таблетки или мягкой капсулы для введения, а также кольца с медленным высвобождением, и работает, восстанавливая эпителий, а не покрывая его. Обычная схема — ежедневно на ночь в течение двух недель, затем дважды в неделю неограниченно долго; улучшение обычно заметно через несколько недель, а полный эффект наступает примерно через двенадцать. Применение нужно продолжать, потому что при прекращении ткань возвращается к состоянию без лечения.

Долгие годы эти препараты несли то же предупреждение в чёрной рамке, что и системная гормональная терапия, где описывались риски рака эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции, полученные в исследованиях системного эстрогена у женщин старшего возраста. Профессиональные организации, включая the Menopause Society и ACOG, долгое время утверждали, что это предупреждение не подкреплено доказательствами применительно к низкодозным вагинальным формам, поскольку системное всасывание при таких дозах минимально, а уровень эстрадиола в сыворотке обычно остаётся в пределах постменопаузального диапазона. С тех пор FDA приступило к снятию предупреждения в чёрной рамке с этих препаратов. Если во вкладыше из вашей аптеки оно ещё есть, это отставание маркировки, а не новая информация.

Вагинальный ДГЭА и пероральный оспемифен

Прастерон — вагинальный вкладыш с ДГЭА, применяемый на ночь, — превращается непосредственно в клетках влагалища в эстроген и андроген и является одобренной FDA альтернативой с хорошей доказательной базой при болезненности полового акта. Некоторые женщины предпочитают его именно потому, что он не маркирован как эстроген. Оспемифен — пероральный селективный модулятор рецепторов эстрогена, принимаемый ежедневно, одобрен при диспареунии и сухости средней и тяжёлой степени и полезен, когда человек хочет избежать введения чего-либо; он может вызывать приливы и несёт риск тромбообразования, поэтому одним женщинам подходит, а другим нет.

Никто не должен проходить четвёртый курс антибиотиков по поводу инфекций мочевых путей без того, чтобы кто-нибудь осмотрел ткань, которая их вызывает.

Если у вас был рак молочной железы

Это ситуация, требующая наибольшей осторожности и наибольшей честности. Системная гормональная терапия после рака молочной железы противопоказана. Местный вагинальный эстроген — отдельный вопрос, и текущая позиция ведущих онкологических и менопаузальных организаций состоит в том, что сначала следует испробовать негормональные меры, а если они не помогли, у отдельных женщин после обсуждения с лечащим онкологом может рассматриваться низкодозный вагинальный эстроген. Имеющиеся данные, наблюдательные, а не рандомизированные, не показали увеличения частоты рецидивов, но наблюдательные данные не могут окончательно решить этот вопрос, и мы не станем утверждать, что решили.

Важный нюанс — какую эндокринную терапию вы получаете. Ингибиторы ароматазы работают, снижая системный эстроген практически до нуля, поэтому даже небольшое повышение теоретически вызывает опасения, и в этой группе осторожность выше; при тамоксифене опасения ниже. В качестве альтернатив иногда предлагаются вагинальный ДГЭА и оспемифен, хотя доказательная база у перенёсших рак столь же ограничена. На практике это совместное решение вас, нас и вашего онколога, взвешенное против нередко тяжёлого бремени симптомов, которое именно в этой группе зачастую остаётся недолеченным.

Мочевой пузырь, тазовое дно и половая жизнь

Рецидивирующая инфекция мочевых путей после менопаузы — одна из самых очевидных побед в этой области. Рандомизированные данные подтверждают, что вагинальный эстроген снижает частоту рецидивов, и урологические рекомендации советуют его женщинам в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями. Механизм прост: восстановление вагинального эпителия возвращает лактобактерии и снижает pH, из-за чего колонизация мочевыми патогенами становится менее вероятной. Поскольку урология работает внутри нашей группы, женщины, у которых главной проблемой являются императивные позывы, недержание или повторные инфекции, могут быть обследованы и по гинекологической, и по урологической составляющей, без направления на сторону и повторного начала с нуля.

Там, где половой акт был болезненным длительное время, одного эстрогена часто недостаточно, чтобы довести дело до конца. Физиотерапия тазового дна работает с защитным мышечным напряжением, которое формируется вокруг болезненного полового акта, а постепенное использование дилататоров восстанавливает переносимость проникновения там, где вход во влагалище сузился. Некоторым парам наряду с физическим лечением помогает полноценная сексуальная терапия, потому что месяцы или годы боли оставляют след на влечении и на отношениях. Мы предпочтём обозначить это ожидание с самого начала, чем позволить вам через шесть недель применения крема сделать вывод, что ничего не работает.