Пап-тест и тестирование на ВПЧ

Скрининг шейки матки работает лучше почти любого другого онкологического скрининга, который у нас есть, потому что заболевание, на которое он нацелен, проходит длительную выявляемую предраковую стадию, прежде чем станет раком. Цель — не найти рак шейки матки, а найти аномальные клетки, которые предшествуют ему на годы, когда их удаление закрывает вопрос. За последнее десятилетие изменилось то, как мы проводим тестирование, как часто и как действуют по результатам. Само исследование по-прежнему занимает около двух минут.

Что исследование ищет и чего не ищет

При Пап-тесте берут клетки с поверхности шейки матки и из канала, расположенного сразу за ней. Эти клетки исследуют на изменения, вызванные стойкой инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска — вирусом, ответственным практически за все случаи рака шейки матки. Поскольку такие изменения обычно прогрессируют годами, скрининг с определёнными интервалами выявляет их, пока они ещё ограничены поверхностным слоем и могут быть удалены амбулаторной процедурой.

Ограничения стоит назвать прямо. Пап-тест не является скринингом рака яичников, и надёжного скринингового теста на рак яичников для женщин со средним риском не существует. Это не анализ на хламидиоз, гонорею или любую другую инфекцию, передающуюся половым путём; для них нужны отдельные мазки или анализ мочи, которые можно сделать на том же приёме. Он не оценивает состояние слизистой оболочки матки, поэтому кровотечение в постменопаузе или стойкое аномальное кровотечение требует собственного обследования независимо от нормального Пап-теста.

Цитология, первичное тестирование на ВПЧ и совместное тестирование

Используются три подхода. Цитология, классический Пап-тест, изучает морфологию клеток под микроскопом и описывает, как клетки выглядят. Первичное тестирование на ВПЧ вместо этого ищет ДНК типов ВПЧ высокого риска и сообщает, присутствует ли инфекция, вызывающая заболевание. Совместное тестирование выполняет оба исследования на одном и том же материале.

Тест на ВПЧ более чувствителен из этих двух. Он выявляет большую долю значимого предрака, а отрицательный результат на ВПЧ предсказывает очень низкий риск на несколько лет вперёд — именно это делает безопасными более длинные интервалы. Цитология более специфична в краткосрочной перспективе, то есть даёт меньше положительных результатов, которые в итоге оказываются ничем. Компромисс реален: скрининг на основе ВПЧ находит больше заболеваний, но и отмечает больше транзиторных инфекций, которые прошли бы сами, а это означает больше контрольных визитов и больше тревоги для части женщин. Большинство организаций, разрабатывающих рекомендации, сочло, что чувствительность того стоит, и Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США (USPSTF) склонилась к первичному тестированию на ВПЧ как предпочтительному подходу начиная с 30 лет, включая варианты с самостоятельно взятым материалом. Сама процедура взятия материала для вас ощущается одинаково.

Как часто проходить скрининг и когда его прекратить

Интервалы зависят от вашего возраста и от того, какое исследование используется. Для женщины без аномальных результатов в анамнезе, без иммунодефицита и без внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола (DES) нынешняя практика в США выглядит так.

• До 21 года: скрининг шейки матки не проводится, независимо от сексуального анамнеза
• 21–29 лет: только цитология раз в 3 года
• 30–65 лет: первичное тестирование на ВПЧ раз в 5 лет, совместное тестирование раз в 5 лет либо только цитология раз в 3 года
• Старше 65 лет: скрининг можно прекратить при достаточном количестве недавних отрицательных результатов и отсутствии в анамнезе изменений высокой степени
• После гистерэктомии с удалением шейки матки по доброкачественным показаниям: дальнейший скрининг не нужен
• После лечения предрака высокой степени: более частое наблюдение продолжается не менее 25 лет

Эти интервалы предполагают чистый анамнез. Перенесённые CIN 2 или CIN 3, ВИЧ или другая иммуносупрессия, трансплантация органа переводят вас на другой, более частый график, и мы скажем вам об этом прямо, а не оставим разбираться по таблице.

Что означает аномальный результат

Аномальные результаты Пап-теста встречаются часто, и подавляющее большинство из них не является предраком и далеко не рак. В заключении используется специфическая терминология, и понимание этих терминов снимает бóльшую часть тревоги, которую они вызывают.

ASC-US и LSIL

ASC-US означает атипичные клетки плоского эпителия неопределённого значения: клетки выглядят слегка изменёнными, и патологоанатом не может сказать, отражает ли это ВПЧ, воспаление или вообще ничего. Это самый частый аномальный результат. LSIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени, — клеточный признак активной ВПЧ-инфекции. У молодых женщин и то и другое обычно разрешается без лечения, по мере того как иммунная система устраняет вирус. Тактика зависит от результата на ВПЧ по тому же образцу: при отрицательном ВПЧ обычно возвращаются к обычным или слегка укороченным интервалам, а при положительном ВПЧ, особенно типов 16 или 18, как правило, направляют на кольпоскопию.

HSIL, ASC-H и AGC

HSIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, — это настоящий предрак, требующий безотлагательной кольпоскопии. В отдельных ситуациях, особенно когда расчётный риск лежащей в основе CIN 3 очень высок и деторождение завершено, немедленное лечение без предварительной биопсии является приемлемым вариантом. ASC-H означает, что патологоанатом не может исключить поражение высокой степени, и к нему относятся с той же срочностью. AGC, атипичные железистые клетки, встречается нечасто и заслуживает особого внимания, поскольку клетки могут происходить из цервикального канала или из слизистой оболочки матки; обследование включает кольпоскопию с забором материала из канала, а также биопсию эндометрия, если вам больше 35 лет или есть аномальное кровотечение.

Что происходит дальше

Наблюдение теперь определяется расчётным риском, а не только названием результата. Рекомендации ASCCP, основанные на риске, объединяют ваш текущий результат, ваш ВПЧ-статус и историю скрининга, чтобы оценить вероятность наличия предрака высокой степени, и эта оценка определяет, повторите ли вы исследование через год, придёте через три, пойдёте на кольпоскопию или сразу на лечение. Одно из следствий состоит в том, что один и тот же результат Пап-теста может привести к разным рекомендациям у двух разных женщин. Это сделано намеренно, а не по несогласованности.

Аномальный Пап-тест — это сигнал присмотреться внимательнее. Это не диагноз рака.

Кольпоскопия — амбулаторная процедура. Шейку матки осматривают под увеличением после нанесения разбавленного раствора уксусной кислоты, который делает аномальные участки видимыми, и берут биопсию любого подозрительного участка. Она занимает несколько минут и у большинства женщин ощущается как менструальный спазм. Если биопсия подтверждает предрак высокой степени, лечение обычно означает удаление поражённой зоны шейки матки, чаще всего методом LEEP, который выполняется в кабинете под местной анестезией и очень эффективен. Изменения низкой степени, как правило, наблюдают, а не лечат, потому что лечение ткани, которая прошла бы сама, имеет собственную цену, включая небольшое влияние на будущие беременности.

В чём рекомендации расходятся

Существует честное расхождение во мнениях о том, когда следует начинать скрининг. Профессиональные организации в области акушерства и гинекологии по-прежнему рекомендуют начинать в 21 год, тогда как Американское онкологическое общество рекомендует начинать в 25 — на том основании, что вакцинация против ВПЧ снизила заболеваемость у молодых женщин и что скрининг в начале третьего десятилетия выявляет много изменений, которые прошли бы без вмешательства. Обе позиции обоснованы имеющимися данными. Самостоятельный забор материала тоже быстро развивается, и наибольшее значение он имеет для женщин, которые вовсе избегают осмотров в зеркалах.

Вакцинация меняет общий фон, но пока не график. Вакцинация против ВПЧ рутинно проводится в 11 или 12 лет, может быть начата с 9 лет и одобрена до 45 лет как совместное решение для взрослых, которые не получили её раньше. Вакцинированные женщины продолжают проходить скрининг по стандартному графику, потому что вакцина покрывает не все онкогенные типы и могла быть введена уже после того, как заражение произошло.