Инфекции мочевых путей и инфекции, передающиеся половым путём

Инфекции мочевых путей и инфекции, передающиеся половым путём, — две из самых частых причин обращения к гинекологу, и с обеими нередко обходятся плохо: лечат по телефону без посева или обследуют неполно. Первый, простой цистит вполне разумно пролечить быстро. Повторная инфекция заслуживает посева и объяснения. Обследование на ИППП здесь рутинно, конфиденциально и без комментариев о вашей жизни. Поскольку в нашей группе урология работает в той же практике, при мочевой проблеме, требующей более глубокого обследования, вас не нужно отправлять в другое место и начинать всё заново.

Три разных состояния, которые все называют инфекцией мочевых путей

Неосложнённый цистит — это инфекция мочевого пузыря у небеременной пациентки с нормальными мочевыми путями: жжение, императивные позывы, учащённое мочеиспускание, иногда кровь в моче, без лихорадки и боли в боку. У здорового человека при первом эпизоде разумно сразу назначить короткий курс антибиотика узкого спектра. Осложнённая инфекция — тот же возбудитель в условиях, которые меняют расчёт: беременность, плохо контролируемый диабет, камень, катетер, анатомическая аномалия, иммуносупрессия или недавнее инструментальное вмешательство. Такие инфекции менее предсказуемы, чаще устойчивы и плохо подходят для рецепта, выписанного вслепую.

Пиелонефрит — это инфекция, дошедшая до почки, и её признак скорее системный, чем местный: лихорадка, озноб, боль в боку, тошнота, ощущение настоящей болезни, а не просто раздражения. Осмотр нужен в тот же день, потому что выбор антибиотика другой, курс длиннее, а некоторым нужно внутривенное лечение, а не таблетки. Если у вас были симптомы со стороны мочевого пузыря, а затем поднялась температура, это другая проблема, а не более тяжёлый цистит, и последовательность во времени имеет значение.

Почему посев стоит лишнего дня

Тест-полоска говорит нам, что есть воспаление и, вероятно, бактерии. Посев говорит, какой именно возбудитель присутствует и к чему он на самом деле чувствителен. Лечить, пока идёт посев, разумно при первом простом эпизоде, но при втором эпизоде в течение шести месяцев, при инфекции, которая не прошла, при устойчивом возбудителе в прошлом или при беременности догадки — неверный ход. Устойчивость среди обычных возбудителей мочевой инфекции выросла настолько, что антибиотик, надёжно работавший десять лет назад, больше не является безопасным допущением.

Вторая причина делать посев в том, что не всё, что жжёт, является инфекцией. Раздражение вульвы, кандидоз, бактериальный вагиноз, герпес, интерстициальный цистит и тканевые изменения при менопаузе — всё это даёт симптомы, которые разумный человек принимает за цистит. Отрицательный посев — это информация, а не тупик: он перенаправляет обследование вместо того, чтобы обрекать вас на третий антибиотик, который не может помочь. Повторные курсы, направленные против чего-то небактериального, вдобавок повреждают вагинальный и кишечный микробиом.

Рецидивирующая инфекция мочевых путей

Рецидивирующей ИМП обычно считают две подтверждённые посевом инфекции за шесть месяцев или три за год. Она заслуживает структурированного обследования, а не открытого постоянного рецепта. Первый шаг — документирование, потому что изрядная часть того, что обозначают как рецидивирующую ИМП, оказывается одной неизлеченной инфекцией или чередой отрицательных посевов, которые всё равно лечили. Дальше основную работу делает анамнез: связь эпизодов с половыми контактами, метод контрацепции, работа кишечника, менопаузальный статус и камни.

Что входит в обследование

Для большинства людей обследование скромное: посевы, взятые во время реальных эпизодов, измерение того, насколько полно опорожняется мочевой пузырь, и гинекологический осмотр. Визуализация и цистоскопия нужны не всем, и обследовать всех на всё — это не тщательность, а способ получить случайные находки, которые никуда не ведут. Они становятся уместны при крови в моче между инфекциями, при необычном возбудителе, который продолжает появляться, при камнях или операциях на мочевых путях в анамнезе или при картине, которая не складывается.

Профилактика, оценённая честно

У одних профилактических мер есть надёжные доказательства, другие правдоподобны, а третьи — поверье, повторённое достаточно часто, чтобы звучать официально. Список идёт примерно в порядке того, насколько хорошо каждая мера подтверждена, и это не тот порядок, в котором их обычно рекомендуют. Ни одна из них не заменяет выяснения того, почему инфекции возникают.

• Вагинальный эстроген после менопаузы — наиболее подтверждённый пункт здесь и тот, который чаще всего пропускают.
• Однократная доза антибиотика после полового акта, когда эпизоды явно следуют за близостью: так суммарная антибиотическая нагрузка остаётся низкой.
• Непрерывная профилактика малыми дозами на определённый срок — работает, пока её принимают, ценой устойчивости, то есть это мост, а не конечная точка.
• Метенамина гиппурат, неантибиотический мочевой антисептик, у отдельных пациенток.
• Больше жидкости — для тех, кто сейчас пьёт очень мало: эффект скромный, но настоящий.
• D-манноза и клюква — безвредны и популярны, а доказательств гораздо меньше, чем следует из упаковки.

После менопаузы дело обычно не в мочевом пузыре

Рецидивирующая инфекция, начавшаяся в годы после менопаузы, обычно является проявлением генитоуринарного менопаузального синдрома. Падение уровня эстрогена истончает ткани влагалища и уретры, повышает вагинальный pH и вытесняет лактобактерии, которые делают местную среду неблагоприятной для кишечных микроорганизмов. Императивные позывы, учащённое мочеиспускание, дискомфорт при половом акте и повторные инфекции — всё это следствия одного изменения, поэтому лечение каждого эпизода по отдельности никуда не приводит. Низкодозовый вагинальный эстроген действует на причину, почти не всасывается системно и начинает работать через несколько недель — именно поэтому женщины бросают его слишком рано.

Рецидивирующая инфекция мочевых путей — это вопрос, а не диагноз. Полезная работа состоит в том, чтобы выяснить, почему она повторяется, а после менопаузы ответ нередко находится вовсе не в мочевом пузыре.

Когда инфекции продолжаются, несмотря на продуманный профилактический план, или обследование указывает на что-то структурное, следующий шаг — урология. Наши урологи входят в ту же группу, принадлежащую врачам, поэтому такое направление — внутренняя передача, а не начало с нуля. У вас остаётся та же карта и та же история посевов, и вам не нужно месяцами ждать приёма как новому пациенту на другом конце города.

Обследование на инфекции, передающиеся половым путём

Самое важное об инфекциях, передающихся половым путём, — то, что большинство из них вообще не даёт симптомов. Хламидиоз особенно часто протекает бессимптомно, поэтому его находят при скрининге, а не по жалобам, и поэтому нелеченый случай иногда проявляется годы спустя воспалительными заболеваниями органов малого таза или трубным бесплодием. Скрининг здесь строится на возрасте и характере контактов, а не на морали: ежегодное обследование на хламидиоз и гонорею для сексуально активных женщин младше 25 лет, а также для женщин 25 лет и старше при новом партнёре, более чем одном партнёре или партнёре, у которого есть другие. Тест на ВИЧ рекомендуется хотя бы однократно каждому взрослому и повторяется в зависимости от контактов, а тест на сифилис снова стал широко оправданным, поскольку заболеваемость выросла.

Само обследование ничем не драматично. Хламидии и гонорея определяются молекулярными тестами по моче или по вагинальному мазку, который вы можете взять сами, а при необходимости добавляются мазки из глотки и прямой кишки, поскольку тест только из половых путей эти локализации пропускает. Трихомонады выявляются тем же типом теста, а ВИЧ, сифилис и гепатиты — это анализы крови. Анализ крови на герпес не входит в рутинный скрининг людей без симптомов, потому что положительный результат у человека без соответствующей истории трудно интерпретировать, и он чаще создаёт тревогу, чем её разрешает.

Мы будем задавать прямые вопросы о том, какие локализации подвергались контакту, и о партнёрах, потому что ответы определяют, какие тесты назначить, и ничего больше. Не существует такого варианта этого приёма, где вам читают нотации, и никаких предположений о ваших отношениях не делается. Большинство этих инфекций излечиваются антибиотиками, а вирусные контролируются, так что положительный результат — это поддающаяся лечению клиническая находка и ничего сверх того.

Партнёры и повторное заражение

Пролечить вас и не пролечить вашего партнёра — основной способ заразиться дважды. Партнёрам примерно за предшествующие два месяца следует пройти обследование и лечение, а там, где партнёр реально не может попасть к врачу, в штате Нью-Йорк разрешена ускоренная терапия партнёра (expedited partner therapy) — предоставление ему лечения без отдельного визита, — и мы будем её использовать там, где это уместно. С гонореей возможностей меньше, поскольку рекомендованное лечение — инъекция. При хламидиозе, гонорее и трихомониазе советуют повторить тест примерно через три месяца, потому что повторное заражение случается часто.

Где здесь ВПЧ

Вирус папилломы человека — самая распространённая инфекция, передающаяся половым путём, и у большинства людей он транзиторный и элиминируется в течение года-двух. В рутинную панель на ИППП он не входит, потому что положительный результат обычно ничего не меняет сверх того, что уже охватывает скрининг шейки матки. У теста на ВПЧ есть конкретная роль рядом с цитологией: тип вируса и то, сохраняется ли он, определяют, насколько тщательно за вами наблюдают, а изменённый результат скрининга ведёт к кольпоскопии.