Infecciones urinarias y de transmisión sexual

Las infecciones del tracto urinario y las infecciones de transmisión sexual son dos de los motivos más frecuentes de consulta en ginecología, y ambas se manejan a menudo mal: tratadas por teléfono sin un cultivo, o estudiadas de forma incompleta. Una primera infección de vejiga sencilla puede tratarse razonablemente de forma rápida. Una infección repetida merece un cultivo y una explicación. Aquí el cribado de ITS es rutinario, confidencial y sin comentarios sobre su vida. Como nuestro grupo incluye urología dentro de la misma consulta, un problema urinario que requiera un estudio más profundo no tiene que derivarse a otro sitio y empezar de cero.

Tres problemas distintos a los que se llama igual: infección de orina

La cistitis no complicada es una infección de la vejiga en una persona no embarazada y con un tracto urinario normal: ardor, urgencia, frecuencia, a veces sangre en la orina, y sin fiebre ni dolor en el costado. En una persona sana con un primer episodio, es razonable tratar enseguida con una pauta corta de un antibiótico de espectro estrecho. Una infección complicada es el mismo organismo en un contexto que cambia el cálculo: embarazo, diabetes mal controlada, un cálculo, una sonda, una anomalía anatómica, inmunosupresión o una instrumentación reciente. Esas infecciones son menos predecibles, más a menudo resistentes, y malas candidatas para una receta emitida a ciegas.

La pielonefritis es una infección que ha llegado al riñón, y la señal es sistémica más que local: fiebre, escalofríos, dolor en el costado, náuseas, sentirse verdaderamente enferma y no solo molesta. Debe valorarse el mismo día, porque la elección del antibiótico es distinta, la pauta es más larga y algunas personas necesitan tratamiento intravenoso en lugar de pastillas. Si tiene síntomas vesicales y después le sube la fiebre, eso es un problema diferente y no una infección de vejiga peor, y el momento en que ocurre importa.

Por qué el cultivo merece un día más

Una tira reactiva nos dice que hay inflamación y probablemente bacterias. Un cultivo nos dice qué organismo está presente y a qué es realmente sensible. Tratar mientras el cultivo se procesa tiene sentido en un primer episodio sencillo, pero ante un segundo episodio en seis meses, una infección que no se resolvió, un organismo resistente previo o un embarazo, adivinar es el instinto equivocado. La resistencia entre los organismos urinarios habituales ha aumentado lo suficiente como para que un antibiótico que funcionaba de forma fiable hace una década ya no sea una suposición segura.

La otra razón para cultivar es que no todo lo que arde es una infección. La irritación vulvar, la candidiasis, la vaginosis bacteriana, el herpes, la cistitis intersticial y los cambios tisulares de la menopausia producen síntomas que cualquier persona razonable interpreta como cistitis. Un cultivo negativo es información, no un callejón sin salida, porque reorienta la evaluación en lugar de comprometerla con un tercer antibiótico que no puede ayudar. Las pautas repetidas dirigidas contra algo que no es bacteriano también dañan el microbioma vaginal e intestinal.

Infección urinaria recurrente

La ITU recurrente suele definirse como dos infecciones confirmadas por cultivo en seis meses o tres en un año. Merece una evaluación estructurada y no una receta permanente abierta. El primer paso es documentar, porque buena parte de lo que se etiqueta como ITU recurrente resulta ser una única infección no resuelta, o una serie de cultivos negativos tratados de todos modos. Después, la historia clínica hace casi todo el trabajo: la relación de los episodios con las relaciones sexuales, el método anticonceptivo, el hábito intestinal, el estado menopáusico y los cálculos.

Qué incluye el estudio

Para la mayoría de las personas la evaluación es modesta: cultivos tomados durante episodios reales, una medición de lo completamente que se vacía la vejiga y una exploración pélvica. No todo el mundo necesita pruebas de imagen ni cistoscopia, y hacerle todo a todo el mundo no es minuciosidad sino una manera de generar hallazgos incidentales que no llevan a ninguna parte. Sí son apropiadas cuando hay sangre en la orina entre infecciones, un organismo inusual que reaparece, antecedentes de cálculos o de cirugía urinaria, o un patrón que no encaja.

La prevención, valorada con honestidad

Algunas medidas preventivas tienen evidencia sólida detrás, otras son plausibles y otras son creencias repetidas tantas veces que suenan oficiales. La lista sigue más o menos el orden de lo bien que cada una se sostiene, que no es el orden en que suelen recomendarse. Ninguna sustituye a averiguar por qué se están produciendo las infecciones.

• Estrógeno vaginal después de la menopausia: lo mejor respaldado de esta lista, y lo que más se omite.
• Profilaxis poscoital en dosis única cuando los episodios siguen claramente a las relaciones sexuales, lo que mantiene baja la exposición total a antibióticos.
• Profilaxis continua a dosis bajas durante un periodo definido: eficaz mientras se toma, a costa de resistencias, así que es un puente y no un destino.
• Hipurato de metenamina, un antiséptico urinario no antibiótico, en pacientes seleccionadas.
• Más líquido, en personas que ahora beben muy poco: un efecto modesto pero real.
• D-manosa y arándano rojo: inofensivos y populares, con una evidencia mucho más débil de lo que da a entender el envase.

Después de la menopausia, esto no suele ser un problema de vejiga

La infección recurrente que comienza en los años posteriores a la menopausia suele ser una manifestación del síndrome genitourinario de la menopausia. La caída del estrógeno adelgaza el tejido vaginal y uretral, eleva el pH vaginal y desplaza a los lactobacilos que mantienen el entorno local hostil a los organismos intestinales. La urgencia, la frecuencia, las molestias con las relaciones sexuales y las infecciones repetidas provienen todas de ese único cambio, y por eso tratar cada episodio por separado nunca llega a ninguna parte. El estrógeno vaginal a dosis bajas aborda la causa, tiene una absorción sistémica mínima y tarda varias semanas en actuar, razón por la cual muchas mujeres lo abandonan demasiado pronto.

Una infección urinaria recurrente es una pregunta, no un diagnóstico. El trabajo útil consiste en averiguar por qué sigue ocurriendo, y después de la menopausia la respuesta a menudo no está en la vejiga.

Cuando las infecciones continúan pese a un buen plan preventivo, o el estudio apunta a algo estructural, el siguiente paso es urología. Nuestros urólogos forman parte del mismo grupo, propiedad de los médicos, de modo que esa derivación es un traspaso interno y no un empezar de nuevo. Usted conserva la misma historia clínica y el mismo registro de cultivos, y no espera meses por una cita de paciente nuevo al otro lado de la ciudad.

Pruebas de infecciones de transmisión sexual

El dato más importante sobre las infecciones de transmisión sexual es que la mayoría no producen ningún síntoma. La clamidia en particular suele ser silenciosa, y por eso se detecta mediante cribado y no por una queja, y por eso un caso no tratado aparece a veces años después como enfermedad inflamatoria pélvica o infertilidad tubárica. Aquí el cribado se basa en la edad y la exposición, no en juicios morales: prueba anual de clamidia y gonorrea para las mujeres sexualmente activas menores de 25 años, y para las de 25 en adelante que tengan una pareja nueva, más de una pareja o una pareja que tiene otras. Se recomienda la prueba del VIH al menos una vez a toda persona adulta, repetida según la exposición, y la prueba de sífilis vuelve a ser ampliamente razonable ahora que las tasas han subido.

La prueba en sí no tiene nada de dramático. La clamidia y la gonorrea se detectan con pruebas moleculares hechas en orina o en una muestra vaginal que usted misma puede tomar, y se añaden muestras faríngeas o rectales cuando corresponde, ya que una prueba solo genital pasa por alto esos sitios. Las tricomonas se detectan con el mismo tipo de prueba, y el VIH, la sífilis y las hepatitis son análisis de sangre. La serología del herpes no forma parte del cribado de rutina en personas sin síntomas, porque un resultado positivo en alguien sin antecedentes es difícil de interpretar y a menudo causa más angustia de la que resuelve.

Le haremos preguntas directas sobre qué sitios están expuestos y sobre sus parejas, porque las respuestas determinan qué pruebas pedir y nada más. No existe una versión de esta visita en la que se le dé un sermón, y no se hace ninguna suposición sobre sus relaciones. La mayoría de estas infecciones se curan con antibióticos y las virales se controlan, de modo que un resultado positivo es un hallazgo clínico tratable y nada más que eso.

Parejas y reinfección

Tratarla a usted y no a su pareja es la principal manera de acabar infectada dos veces. Las parejas de aproximadamente los dos meses previos deberían hacerse la prueba y recibir tratamiento y, cuando una pareja no puede acudir de forma realista a un profesional, la terapia acelerada de pareja (expedited partner therapy) —facilitarle el tratamiento sin una visita aparte— está permitida en Nueva York y la usaremos cuando corresponda. La gonorrea está más limitada, porque el tratamiento recomendado es una inyección. Se aconseja repetir la prueba unos tres meses después en el caso de clamidia, gonorrea y tricomonas, porque la reinfección es frecuente.

Dónde encaja el VPH

El virus del papiloma humano es la infección de transmisión sexual más frecuente y, en la mayoría de las personas, es transitorio y se elimina en un año o dos. No forma parte de un panel de ITS de rutina, porque un resultado positivo no suele cambiar nada más allá de lo que ya cubre el cribado cervical. La prueba del VPH tiene un papel concreto junto a la citología, donde el tipo viral y el hecho de que persista o no determinan con qué cercanía se la sigue, y un cribado alterado lleva a una colposcopia.