Terapia hormonal, prescrita según la evidencia actual

La terapia hormonal es el tratamiento más eficaz disponible para los sofocos y los sudores nocturnos, y es también el tratamiento más distorsionado por veinticinco años de información mal transmitida. Una generación de mujeres dejó de tomarla, y una generación de médicos dejó de ofrecerla, sobre la base de titulares que no describían con exactitud el estudio que había detrás. Lo que sigue es lo que la evidencia dice en realidad: dónde es sólida, dónde está en discusión, y cómo decidimos junto con usted si la terapia hormonal es una opción razonable.

Qué encontró realmente la Women's Health Initiative

El WHI fue un gran ensayo aleatorizado con dos ramas hormonales separadas. Las mujeres con útero recibieron estrógenos equinos conjugados más acetato de medroxiprogesterona; las mujeres a las que se les había hecho una histerectomía recibieron estrógenos equinos conjugados solos. Ambas ramas se detuvieron antes de tiempo, y la cobertura que siguió fundió dos hallazgos distintos en un solo mensaje: que la terapia hormonal causa cáncer de mama e infartos. Eso no es lo que mostró el ensayo.

Importan tres detalles. Primero, las participantes tenían en promedio poco más de sesenta años al momento de la inscripción, para la mayoría más de una década después de la menopausia; el ensayo puso a prueba la prevención de enfermedades crónicas en mujeres mayores, no el alivio de síntomas en mujeres que acababan de dejar de menstruar. Segundo, puso a prueba un estrógeno oral y una progestina sintética, no el conjunto de preparaciones que se usan hoy. Tercero, los riesgos absolutos fueron pequeños: la rama combinada mostró aumentos de cáncer de mama, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso, junto con reducciones de fractura de cadera y de cáncer colorrectal, y los investigadores clasificaron el exceso de eventos como raro según los criterios convencionales, una diferencia de varios eventos por cada diez mil mujeres al año.

La rama de estrógeno solo contó, una vez más, una historia distinta, y esa parte apenas se difundió. Las mujeres que tomaron estrógeno sin progestina no mostraron un aumento del cáncer de mama; en el seguimiento a largo plazo su incidencia fue menor que en el grupo placebo, aunque sí mostraron más accidentes cerebrovasculares y más coágulos. Análisis posteriores estratificados por edad encontraron que las mujeres que iniciaron la terapia hormonal a los cincuenta y tantos tuvieron un balance más favorable que el promedio del ensayo, y esa observación replanteó todo el campo.

La hipótesis del momento oportuno y la ventana de inicio

El marco actual, reflejado en la declaración de posición de la Menopause Society y en las guías del ACOG, es que cuándo se empieza importa tanto como qué se empieza. Para las mujeres menores de 60 años, o dentro de los diez años de su última menstruación, que tienen síntomas vasomotores molestos y ninguna contraindicación, los beneficios de la terapia hormonal sistémica en general superan a los riesgos. Fuera de esa ventana el cálculo cambia: empezar estrógeno por primera vez a los sesenta y tantos conlleva más riesgo cardiovascular y de accidente cerebrovascular y menos por ganar, porque la placa ya establecida responde al estrógeno de manera distinta a una pared vascular sana.

Dos grupos merecen una mención aparte. A las mujeres con menopausia prematura o precoz, espontánea o quirúrgica, en general se les aconseja tomar terapia hormonal al menos hasta la edad promedio de la menopausia natural, porque la deficiencia temprana de estrógeno sin tratar conlleva un riesgo óseo y cardiovascular sustancial. Las mujeres cuyos únicos síntomas significativos son vaginales y urinarios por lo general no necesitan ninguna terapia sistémica, ya que el estrógeno vaginal local trata eso mejor y con una exposición sistémica insignificante.

Cómo se elige un esquema

Vía del estrógeno

El estrógeno oral pasa por el hígado antes de llegar a la circulación, lo que aumenta la producción de factores de coagulación; el estradiol transdérmico, administrado por parche, gel o aerosol, evita ese primer paso. Los datos observacionales muestran de manera consistente un menor riesgo de tromboembolismo venoso con la administración transdérmica, y probablemente un menor riesgo de accidente cerebrovascular, aunque ningún ensayo aleatorizado grande ha comparado ambas vías de forma directa, de modo que se trata de una inferencia bien fundamentada y no de un hecho demostrado. Tendemos a preferir el estradiol transdérmico, y lo preferimos con más firmeza si usted tiene un IMC más alto, migraña con aura, hipertensión, triglicéridos altos o antecedentes de coagulación.

La necesidad de un progestágeno

Si conserva el útero, el estrógeno solo provoca hiperplasia endometrial y con el tiempo cáncer de endometrio, de modo que un progestágeno no es opcional ni una cuestión de preferencia. La progesterona micronizada está aprobada por la FDA, es estructuralmente idéntica a la que producía su ovario, se toma al acostarse porque es levemente sedante, y es una primera elección razonable; los datos observacionales insinúan una señal de cáncer de mama menor que la de las progestinas sintéticas más antiguas, lo cual es alentador pero no está establecido por evidencia aleatorizada. Un dispositivo intrauterino de levonorgestrel ofrece una excelente protección endometrial y se usa ampliamente con ese fin en los Estados Unidos, aunque ese uso no es una indicación aprobada por la FDA.

Quién no debe tomarla

Las contraindicaciones verdaderas son pocas pero firmes: cáncer de mama actual o previo, otro cáncer dependiente de estrógeno, sangrado vaginal sin diagnosticar, tromboembolismo venoso activo o reciente, una trombofilia conocida de alto riesgo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente, enfermedad hepática activa y embarazo. La enfermedad coronaria establecida es en general una contraindicación para iniciar terapia sistémica. La hipertensión bien controlada, la diabetes, los antecedentes familiares de cáncer de mama, los miomas y la migraña sin aura no son contraindicaciones automáticas, aunque cada una cambia la conversación y algunas cambian la vía de administración.

El cáncer de mama, dicho con claridad

La terapia combinada de estrógeno y progestágeno se asocia con un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama que aparece después de aproximadamente tres a cinco años de uso y crece con la duración. El aumento es real. También es pequeño en términos absolutos, de un orden similar al riesgo asociado con beber un par de copas de vino por noche o con cargar un exceso de peso importante después de la menopausia, y ninguno de los dos genera la misma alarma. La terapia con estrógeno solo en mujeres sin útero no mostró este aumento en el WHI. Un gran reanálisis colaborativo de datos observacionales publicado en 2019 informó un exceso de riesgo con prácticamente todos los esquemas sistémicos, que persistía durante algunos años después de suspenderlos; sus métodos han sido debatidos, y ese trabajo acompaña a la evidencia aleatorizada en lugar de reemplazarla.

Así que la pregunta del cáncer de mama es de grado y de duración, y no de sí o no, y debe sopesarse frente a lo que usted está obteniendo en realidad. Si la terapia hormonal le devolvió el sueño, eso es una ganancia real que poner frente a un riesgo pequeño, y usted tiene derecho a hacer ese intercambio con conocimiento. Si la toma por costumbre y no se siente distinta, el cálculo cambia.

Casi toda decisión seria en medicina es un intercambio. Nuestro trabajo es asegurarnos de que a usted le digan el tamaño de los dos lados, y no solo el de la mitad que asusta.

Monitoreo y cuánto tiempo continuar

Revisamos la terapia hormonal al menos una vez al año, abarcando el control de los síntomas, la dosis, el sangrado, la presión arterial y si está al día con la mamografía y el tamizaje cervical. El sangrado no programado después de los primeros meses se estudia en lugar de observarse. Los niveles hormonales en sangre de rutina son innecesarios con los esquemas estándar aprobados por la FDA, porque la dosis se ajusta según los síntomas y no según un número en un informe.

Suspender a los cinco años, o a los 65, es una convención y no un hallazgo. Ni la Menopause Society ni el ACOG respaldan la suspensión arbitraria, y en algunas mujeres continuar después de los 65 con una dosis apropiada es del todo razonable, en particular cuando persisten los síntomas vasomotores o cuando importa la protección ósea. La duración debe revisarse periódicamente con los mismos criterios que la decisión original: qué está ganando, cuáles son los riesgos a su edad actual y qué quiere usted. Reducir la dosis de forma gradual en lugar de suspender de golpe disminuye la probabilidad de síntomas de rebote, aunque no siempre los evita.

Hormonas bioidénticas preparadas en farmacia y pellets

Hay una distinción importante escondida en la palabra bioidéntico. El estradiol y la progesterona micronizada son bioidénticos, existen versiones de ambos aprobadas por la FDA y las usamos de forma habitual. Lo que se comercializa como terapia hormonal bioidéntica suele ser otra cosa: preparaciones magistrales hechas fuera del proceso de aprobación de la FDA, a menudo dosificadas a partir de pruebas de saliva, que no son una forma validada de guiar la dosis. Los productos magistrales no se someten a pruebas de potencia ni de consistencia entre lotes, no tienen obligación de declarar los riesgos en la etiqueta y nunca se ha demostrado que sean más seguros ni más eficaces que los productos aprobados; un informe de las National Academies de 2020 llegó a la misma conclusión y recomendó restringir su uso.

Nuestra práctica ofrece implantes hormonales en pellets después de una consulta individualizada. Liberan hormonas durante varios meses y son más difíciles de ajustar o suspender que una preparación diaria. Antes del tratamiento, explicamos las alternativas, la aprobación del producto específico, el seguimiento y los riesgos. Los preparados hormonales compuestos no están aprobados por la FDA y no se ha demostrado que sean más seguros ni más eficaces que los productos aprobados.