子宫内膜异位症

大多数因子宫内膜异位症来找我们的人，此前都不止一次被告知痛经是正常的。有人被告知那是压力所致，或者是痛阈低，或者超声什么都没查出来、因此没有什么可找的。这段经历很重要，因为它决定了你已经等了多久、又不得不争辩了多少次。子宫内膜异位症是一种真实存在、常见的炎症性疾病，由激素驱动，它可以被诊断和治疗，而不必先由你在手术室里证明它的存在。

子宫内膜异位症是什么，又不是什么

子宫内膜异位症是指类似子宫内膜的组织出现在子宫以外的部位：覆盖盆腔的腹膜上、卵巢上、支撑子宫的韧带上，较少见的还有肠管、膀胱或膈肌。这些病灶对激素信号有反应，会出血，引发炎症，并在多年之后形成瘢痕组织，把器官彼此牵连粘连在一起。它的表现是一种由雌激素驱动的慢性炎症性疾病。它不是感染，不是你做过什么造成的，也不是找到了身体出口的心理问题。

它在育龄人群中很常见，也是导致不孕的主要因素之一。它同时也是医学中最一贯被延误的诊断之一；从最初出现症状到有一个名字，通常要过去数年。这种延误大部分并非源于诊断困难，而是因为严重的经期疼痛被当作有子宫的人本来就会有的普通现象，而不是一个值得检查的症状，于是这个问题从来没有被提出来过。

疼痛的严重程度与疾病分期并不一致

子宫内膜异位症按照手术中所见分为I期到IV期：病灶的数量、深度和位置，以及粘连的范围。这套系统是为描述解剖结构、并帮助预测生育结局而建立的，这两件事它做得还算不错。它做不到的是预测疼痛。一个只有少数几处浅表病灶、属于I期的人，可能每个月因此失去三天；而一个IV期、卵巢已与盆壁粘连固定的人，症状却可能不重，仅仅因为迟迟没能怀孕才来就诊。

这有一个实际意义。你报告的疼痛程度，既不能证明也不能否定你有多少病变，任何人都不能凭一张超声图或一份旧的手术记录，用安慰把你的症状讲没。这里的疼痛同时来自几个来源：病灶周围的炎症、长入病灶内部及其周围的神经纤维、位于宫骶韧带等神经丰富部位的病灶，以及疼痛持续多年后盆腔肌肉和神经系统发生的改变。

症状，包括那些人们想不到要提的

痛经是大多数人前来就诊的原因，但它很少是全部，而其余的部分往往才让整个模式变得可辨认。时间规律是我们掌握的最有用的线索：身体其他部位的症状如果随月经周期起落，就以一种持续性症状所不具备的方式指向子宫内膜异位症，所以首次就诊的一部分工作，就是把周期性的和非周期性的区分开。

• 性交深部插入时疼痛，常在经前一周加重，事后仍持续一段时间
• 周期性的肠道症状：排便时疼痛、大便变稀或变干、随月经而来的腹胀
• 周期性的膀胱症状：经期前后出现尿急、尿频，或膀胱充盈时不适
• 与活动量不相称的疲劳，集中在出血前几天和出血期间
• 难以受孕，有时这是疼痛很轻的人最先表现出来的征象
• 疼痛已经蔓延到一个月中的大部分时间，这通常提示继发的肌肉因素，而不是病情更重

其中有几项与肠易激综合征和膀胱疼痛综合征重叠。这种重叠是真实存在的，而不是诊断混乱的表现，同时患有其中不止一种疾病也很常见。把它们全部指出来很重要，因为只治疗子宫内膜异位症会让一部分疼痛原封不动。

为什么影像可以是正常的，以及为什么我们不再等待手术证据

经阴道超声对某些类型的子宫内膜异位症是好检查，对另一些则是差检查。它能可靠地显示卵巢上由陈旧积血形成的囊肿，即卵巢子宫内膜异位囊肿；在有经验的医生手中，它还能识别子宫后方或膀胱上的深部浸润型病变。但它对浅表腹膜病灶基本上是看不见的，而那恰恰是本病最常见的形式。磁共振能为深部病变提供更多细节，并有助于手术规划，但它有同样的盲区，而且没有任何血液检查能做出诊断。超声正常只意味着你的卵巢看起来正常、没有明显的结节。它并不意味着你没有子宫内膜异位症。

腹腔镜加组织学证实，仍然是唯一能确凿证明诊断的方法。在过去的大半个世纪里，这种确凿性被当作治疗的前提条件，这意味着人们要忍着疼痛等上数年才等到手术。目前美国的做法与美国妇产科医师学会（ACOG）的指导一致：当病史具有典型特征时，子宫内膜异位症可以临床诊断并经验性治疗，手术留给确实需要的人。对药物治疗的反应本身就具有诊断价值。

诊断性腹腔镜是关于要不要做手术的决定。它不是关于要不要相信你的决定。

手术仍有明确的指征：药物治疗失败或无法耐受、影像上发现卵巢子宫内膜异位囊肿或深部浸润型病变、某些生育方面的情况，以及经过审慎的试验性治疗后诊断仍不明确。需要手术时，对深部病变一般首选切除而非表面消融，而术者的手术量和经验对结果的影响，超过几乎任何其他变量。直接询问由谁主刀、以及他做这类手术的频率，是完全合理的。

治疗，以及我们通常的尝试顺序

治疗针对的是你真正在意的两件事：你有多痛，以及你对生育的期望和时间安排。目前没有任何方法能治愈子宫内膜异位症，停止治疗后症状可能复发，这一点值得一开始就知道，而不是以后才发现。对大多数人而言可以实现的，是用一套自己能长期坚持的方案持久地控制疼痛，并随着境况变化在多年间不断调整。

在月经来潮前一两天就开始服用非甾体抗炎药，而不是等疼痛来了再吃，是第一步，也是创伤最小的一步；只要时机和剂量掌握得当，它的效果比大多数人预期的要好。激素抑制是治疗的主体。连续服用复方激素避孕药、不出现撤退性出血，是常见的起点；只含孕激素的方案，如醋酸炔诺酮或依托孕烯皮下埋植剂，适合不能使用雌激素的人；左炔诺孕酮宫内节育系统在局部释放孕激素，全身暴露很少，常能同时减轻疼痛和出血。这些方案并不能互相替代，要找到你能耐受的那一种，往往需要试用不止一种。

促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂和更新的口服GnRH拮抗剂能更彻底地抑制卵巢激素分泌，是一线治疗效果不足时的选择。代价是实实在在的：低雌激素状态带来潮热、阴道干涩和骨密度下降，因此通常需要同时给予反向添加（add-back）激素治疗，并注意使用时长。在长期疼痛的情况下，盆底物理治疗常常是缺失的那一环。多年处于保护性紧张状态的肌肉会自行成为疼痛的来源，再多的激素抑制也无法让它们放松。

子宫腺肌病：常常才是真正答案的近邻

子宫腺肌病是子宫内膜样组织位于子宫肌层之内，而不是子宫之外。它造成经量多、经期疼痛，子宫弥漫性增大并在查体时有压痛。它常被误认为子宫内膜异位症，也常与之并存，并且在相当一部分按子宫内膜异位症治疗却缓解不明显的人身上，它才是主要问题。它在影像上也更容易看到，尤其是磁共振，以及由有意寻找它的医生所做的仔细超声。两者的治疗有相当多重叠：含激素宫内节育器往往效果良好，而在另一端则有由本集团内部完成的子宫动脉栓塞术和子宫切除术。凡是月经既多又痛的人，我们都会去寻找它。