LEEP 与阴道镜检查

如果您是因为宫颈细胞学（巴氏）检查或 HPV 检测结果异常才读到这里，请从这一点开始：宫颈筛查结果异常很常见，它不是癌症。它通常意味着 HPV 使宫颈表层细胞发生了改变，而其中大多数改变会自行消退。阴道镜检查就是用来确定您属于哪一类的检查。LEEP 是一项时间很短的门诊手术，只有当活检显示病变严重到需要切除而不是观察时才会使用。接受阴道镜检查的女性中，大多数最终并不需要做 LEEP。

结果异常是起点，不是诊断

宫颈筛查被有意设计得非常敏感，其目的就是在病变可能变得危险之前很久就把它标记出来。很多女性一生中都会有一次结果异常，其中绝大多数反映的是 HPV 感染和可逆的细胞改变，随着免疫系统清除病毒，这些改变会在一两年内消失。宫颈细胞学异常之后的所有检查，都是为了找出那少数持续存在并进展的病变，同时不去打扰其余的部分。

这些术语值得了解，因为脱离语境时它们很吓人。ASC-US 指意义不明确的非典型细胞，是最轻微的异常。LSIL 是低度病变，本质上是 HPV 活动性感染的标志；HSIL 是高度病变，也是最常导致治疗的结果。这些都不等于癌症，而阴道镜下所取的活检才是确定组织中究竟有什么的依据。

为什么有的女性只需观察，有的则要做阴道镜

我们对宫颈病变的处理遵循 ASCCP 基于风险的指南，其核心在于：没有一条简单的规则能把某一个细胞学结果对应到某一个下一步。建议来自对您患有或将发生高度癌前病变风险的估计。这一估计综合了细胞学结果、HPV 检测结果以及是否存在 HPV 16 或 18 型，还有您的既往情况——以往的结果、HPV 是否持续存在、以往是否接受过治疗。两位细胞学报告完全相同的女性，得到不同的处理方案是完全合理的。

在实际工作中，轻度异常的细胞学结果如果 HPV 检测阴性，往往只需一年后复查；而同样的细胞学结果如果存在 HPV 16 型，则会直接做阴道镜。HPV 在多次检测中持续阳性会提高您的风险，即使细胞学看起来并不起眼，因为感染持续的时间才是推动病变进展的因素。我们会让您看到自己所处的位置，因为当您能看到判断依据时，接受观察会更容易。

阴道镜检查究竟是什么样的

阴道镜检查是门诊检查而不是手术，需要十到十五分钟。您像做宫颈细胞学检查一样躺下，放入窥器，然后把阴道镜——一台架在支架上、始终停留在体外的放大设备——调整到能够观察宫颈的位置。用棉签涂上稀释的醋酸（本质上就是醋），异常区域在醋酸作用下会变白，这正是可以对其定位取材的原因。醋酸可能有刺痛感或发凉的感觉。

在做活检之前，大多数女性觉得这项检查并不比宫颈细胞学检查更难受；提前一小时服用布洛芬是值得的。最好不要安排在月经期，不过少量出血并不妨碍检查。阴道镜检查在妊娠期是安全的，此时活检更为有选择性，并且不做宫颈管取材。

活检与宫颈管取材

如果发现异常区域，会用细活检钳取一小块组织。感觉像被猛地夹了一下，持续一两秒，往往在大多数人还没做好心理准备时就已经结束。宫颈管搔刮取的是肉眼可见范围上方那一段管腔的组织，因为病变可能藏在那里看不到，这一步会带来更深部的痉挛样疼痛。之后涂上的止血糊剂会留下类似咖啡渣的深色分泌物；当天余下的时间里会有点滴出血和痉挛痛。

如何解读活检结果：CIN 1、2 和 3

活检结果按宫颈上皮内瘤变（CIN）分级，依据是异常细胞占据了表层的多少。CIN 1 累及下三分之一，在组织学上相当于 HPV 活动性感染。CIN 2 累及至多三分之二，CIN 3 几乎累及全层；两者都属于高度病变，CIN 3 是真正的癌前病变，若放任多年，确实有发展为浸润癌的可能。它们都不是癌症，而“瘤变”这个词让人恐慌其实并无道理。

CIN 1 是观察而不是治疗，这是一个深思熟虑的立场，而不是畏首畏尾。随着免疫系统清除病毒，其中大多数会自行消退，因此治疗它意味着对一个本来就会消失的病变做一项有实际后果的手术。方案是复查，通常以 HPV 检测为基础，只有当改变持续两年，或高度病变的细胞学结果与活检相矛盾时，才考虑治疗。CIN 3 要治疗，而 CIN 2 是坦率意义上的灰色地带：对于 25 岁以下的女性，或能够可靠回来复诊的女性，观察是合理的。

宫颈筛查的目的从来都不是找出异常细胞。它的目的是预防宫颈癌，而把这件事做好，很大程度上在于知道哪些异常应当放着不动。

LEEP 本身

宫颈环形电切术（LEEP）用一根带电的细金属环切除宫颈上异常细胞所在的区域，边切边止血。它既是治疗也是诊断，因为切下的组织会送病理，其结果有时与活检并不相同。它通常在门诊局部麻醉下完成，整次就诊不到一个小时。

宫颈用注射的局部麻醉药麻醉，通常会配合一种减少出血的药物，而那一针的刺痛正是大多数女性认为最难受的部分。您会感到压迫感和类似痛经的痉挛、器械的震动、电凝的气味以及吸引器的噪声——这些事先知道会好受得多。全身麻醉只保留给病变明显延伸至宫颈管内、宫颈无法暴露，或者本人更愿意睡着的情况。

术后会有两到三周的深色或水样分泌物，这是宫颈创面的痂皮脱落所致；还会有少量出血，在术后一周到十天左右可能短暂增多。痉挛痛通常在一两天内用普通抗炎药即可缓解。出血多到一小时浸透一片卫生巾、发热或剧烈疼痛都不常见，出现这些情况应当打电话给我们，而不是继续等待。

• 四周内阴道内不放任何东西：不用卫生棉条、不同房、不做阴道冲洗。
• 淋浴而不要盆浴，四周内不游泳、不泡热水浴缸。
• 两周内不提重物、不做剧烈运动，之后按自身感觉逐步恢复。
• 使用卫生巾；出血会时有时无，而不是逐渐变少。
• 病理结果通常会在一周到十天内以电话告知您。

切缘与真正重要的随访

病理报告会说明异常组织是否延伸到了切除标本的边缘。切缘阳性并不意味着手术失败或需要再做一次，因为电流还会破坏切缘之外的一圈组织；它意味着残留病变的可能性更大，需要更密切地随访您。高度病变治疗后的随访以 HPV 检测为基础，大约从六个月开始，并持续多年，因为风险升高的状态至少会持续二十年。患者在更换医生时常常把这条很长的随访链丢掉，所以我们会保留明确的召回提醒。

如果您以后想怀孕

这个问题值得一个直接的回答，因为它是就诊结束时最常被问到的问题。宫颈的切除性治疗与此后妊娠中早产以及未足月胎膜早破风险升高有关。这一风险与切除组织的多少和切除的深度相关，因此一次浅表的 LEEP 带来的风险增加，远小于一次深切除或反复切除。就绝对数值而言，一次标准 LEEP 之后的风险仍然很低，这需要与把癌前病变留在原处相权衡。

由此得出的结论是务实的，而不是令人害怕的。它是我们对治疗 CIN 1 持保守态度的理由，是对能够复诊的年轻女性的 CIN 2 考虑观察的理由，也是任何切除都不应超过必要深度的理由。如果您正在计划怀孕，请告诉我们，并把病理报告保存好交给您的产科医生。一次 LEEP 之后出现宫颈机能不全并不常见，仅凭这一点并不构成宫颈环扎的指征，不过有些产科医生会用超声监测宫颈长度。