慢性尿路感染是可以预防的
2021年10月8日
在一个由中年女性组成的私人网络群组中，一位女性最近向大家询问该如何应对反复发作的尿路感染。来自数十位正经历更年期或围绝经期、面临类似顽固问题的女性给出的建议五花八门，从酸碱平衡阴道洗液、性生活后预防性使用抗生素、橙汁、肉桂胶囊、维生素C/抗坏血酸、水基CBD润滑剂、蔓越莓丸剂、Angocin（复方中草药制剂）、D-甘露糖、纯棉内裤，到更多让人摸不着头脑、毫无科学依据的说法，多得我根本没有时间和耐心一一看完，简直让我头都要炸了。
通常我在这个群组里更多是潜水，很少发言，但这次我实在忍不住想留言，强烈建议发帖人联系Rachel Rubin医生——她是一位积极倡导女性健康的泌尿科医生，在我于《大西洋月刊》发表关于雌激素与女性大脑的文章后，通过Twitter私信联系了我，由此引发了一场关于慢性尿路感染的讨论——正是我自己的经历——最终结束了我长达十年的无谓痛苦。
可以说，我们这些正处于更年期的女性，本不应该只能在Facebook上向陌生人求助，来了解如何治疗慢性尿路感染。同样，也不应该是通过一位女性泌尿科医生在Twitter上主动联系我，才让我知道阴道雌激素能够治愈我的慢性尿路感染。但事实就是如此，而这也彻底改变了我的生活。不仅我的尿路感染消失了，脑雾也消散了，我能整晚安睡，潮热症状消失，情绪也有所改善，可以说，我终于"找回了自己"。
“我们让女性……以及所有拥有外阴的人都彻底失望了，”乔治城大学泌尿外科助理临床教授Rachel Rubin医生在私信联系我时说道。她的目标是什么？教育公众，并逐一为每位医生、每位患者纠正因“女性健康倡议”（Women's Health Initiative）研究引发的媒体炒作而给中年女性带来的伤害——她说，这项工作往往让人感觉像是在对着虚空呼喊。“当时那种传播出来的信息——说激素，尤其是雌激素，是危险的——影响力如此之大，以至于即便是那项研究的研究人员本身，都在努力呼吁其实情况要复杂得多，微妙得多。但没有人在听。”
事实上，在这项由美国国立卫生研究院（NIH）资助、耗资数十亿美元的WHI研究中，像我一样已切除子宫的参与者，在接受全身性雌激素治疗后，患乳腺癌及因其死亡的风险均有所下降。而按年龄细分数据后可以发现，那些在50至60岁这一关键但短暂的更年期窗口期开始接受激素治疗的女性，全因死亡率降低了30%。此外，仅接受局部阴道雌激素治疗（该疗法不会进入血液）的女性，患任何癌症或心血管疾病的风险均未见增加。
“我们并不是在夺走女性的软糖熊或香烟，”Rubin医生说道，她解释说，与六十岁以后才开始服用口服雌激素药的女性相比，高糖饮食、吸烟、每晚饮用两杯酒精饮料，甚至从事乘务员这一职业，在统计学上都会带来远高于此的乳腺癌和心脏病风险。
那么，为什么我们这些有子宫的人——即便是自认为相当了解相关知识的人——大多都对此一无所知呢？原因很简单：我们的医生并未接受过更年期医学方面的专业培训，又受到围绕妇女健康倡议（WHI）研究的媒体炒作影响，因此他们同样对此知之甚少。直到Jen Gunter所著的《更年期宣言》（Menopause Manifesto）等近年出版的书籍，以及Rubin医生和Jocelyn J. Fitzgerald医生等人在Twitter上的积极发声出现之前，更年期真实而令人痛苦的症状——即便被提及——往往也只是被当作需要忍受的小烦恼，或是喜剧演员调侃的笑料。
与此同时，当我们坐在这里——出汗、失眠、心神不定、情绪低落，还被数不清的尿路感染困扰时——科学研究却在不断向前推进。如今推荐的MHT（更年期激素治疗，用以取代HRT这一术语）已不再局限于WHI研究中所用的口服Premarin药片，而是扩展到全身经皮给药方式——凝胶、贴片、乳膏和阴道环——能更安全地缓解绝经期的大部分或全部症状。局部/非全身性治疗也可以直接作用于阴道，以预防反复发作的尿路感染和阴道干涩。Rubin表示：“口服的避孕药式合成雌激素会作用于全身，这与不会提升血液雌激素水平的局部阴道雌激素完全不同。二者截然不同，理应有不同的警示标签，但FDA并不允许这种细分区别。用于更年期的激素治疗并非千篇一律。”
她将这种毫无道理的类比比作把避孕药和安全套相提并论："尽管很罕见，但我们知道避孕药可能导致血栓。所以安全套也应该加上警示标签，说它同样会导致血栓，因为安全套和避孕药都是避孕方式。"
根据美国国家妇女健康网络（National Women's Health Network）的数据，近一半女性一生中至少会经历一次尿路感染；其中近一半会复发；而所有这些尿路感染每年导致 800 万至 1000 万次门诊就诊、100 万至 300 万次急诊就诊，以及 10 万人次住院。今年 1 月，65 岁的前“邦女郎”坦雅·罗伯茨（Tanya Roberts）因尿路感染去世，而每年因此去世的女性估计有 1.3 万人。
我在2012年做了子宫切除术，以治疗已困扰我16年的子宫腺肌病——像大多数患有子宫腺肌病的女性一样，我当时完全不知道自己患有这一疾病——此后不久，我就开始反复出现尿路感染。手术后，几乎每次性生活后，我都会感到灼痛，并伴有持续的尿意。我的初级保健医生给我开了预防性剂量的呋喃妥因（一种抗生素），这也是包括Planned Parenthood都认可的标准治疗方案。
这种预防性方法有时有效，但大多数时候无效，我不得不再次服用另一疗程的抗生素。很快，这些抗生素在我体内变得同全球范围内令人担忧的抗生素耐药趋势一样无效。环丙沙星（Cipro）和/或禁欲成了对抗我反复感染的唯一可靠办法。当我通过Zoom把这些情况告诉Rubin医生时，我能看到她因愤怒而颤抖。她说："反复使用抗生素带来的乳腺癌风险，远高于使用阴道雌激素！"
我之前并不知道这一点。但事实是，在2013年——也就是我做子宫切除术一年半之后——我被诊断为0期乳腺癌。或者更准确地说，一位医生将我的肿块诊断为0期乳腺癌，另一位医生则称其为非典型增生。我至今仍不知道该如何准确称呼它，只能说这或许本可以避免。
在鲁宾医生（Dr. Rubin）通过 Twitter 找到我之后，她建议我或者开车前往华盛顿特区与她面诊，或者就近找一位专注于更年期医学的医生。
事实证明，这并非一件容易的事，即便是在医生云集的纽约市也是如此。根据梅奥诊所（Mayo Clinic）2018年的一项研究，该研究调查了美国家庭医学、内科及妇产科住院医师培训中的更年期知识缺口——也就是本应处于更年期医学第一线的这些医生——结果显示，仅有6.8%的受访者表示自己已充分具备管理更年期患者的能力，而多达20.3%的受访者表示自己从未参加过任何一场关于更年期医学的讲座。
我在网上到处搜索，打了好几个小时毫无结果的电话——“某某医生会建议他的中年女性患者接受激素治疗吗？不会？好吧，谢谢，再见……”——直到我终于在茫茫人海中找到了那根“针”：Molly McBride医生，一位在我保险计划范围内、且明确将绝经期医学列为专长之一的妇科医生。
Dr. Molly McBride
“我是自学的，”McBride医生在被问及她在绝经期领域的专业知识时说道。“靠不断学习，阅读研究文献，弄清楚什么是安全的、该给什么药。靠阅读文章，参加学术会议。”McBride医生始终将叙事医学的理念奉为准则，她花了近半个小时，耐心听我讲述关于我“女性部位”的漫长故事：不仅是子宫腺肌症和子宫切除术，还有随后的宫颈切除术，以及因阴道残端裂开而险些致命的经历——而后两者正是困扰女性健康领域的数据缺口和医疗“煤气灯”效应所造成的后果。除了慢性UTI之外，我告诉她，我还承受着其他令人虚弱的绝经期症状，如潮热、夜间盗汗、睡眠困难和词语记忆障碍。
她给我开了低剂量（0.5毫克）的Divigel，这是一种局部使用的全身性雌二醇制剂，每天早晨涂抹于大腿。但在此之前，我不得不先与保险公司争取报销。为什么？因为如果连医生对更年期的实际情况和治疗方法都了解有限，保险公司往往更是如此，更不用说，他们的出发点是省钱，而不是为女性着想。他们建议我改用价格更便宜的雌二醇药片，而不是凝胶。McBride医生说："不行！绝对不行！这完全是不同的药物！"她解释说，与口服雌激素相比，经皮吸收的雌二醇能改善性功能，且风险更低。
在与保险公司争论了数月后，我终于在 2020 年 3 月底开始使用 Divigel。此前，我又一次因尿路感染两度前往一家未强制戴口罩、且已有新冠病例的急诊中心就诊，其后果显而易见且令人担忧。此后，我便再也没有出现过更年期的种种困扰，包括自 2020 年 4 月以来一次尿路感染都没有再发生。
是的，Rubin医生和McBride医生都表示，这固然值得肯定，但对于一位女性——尤其是一位受过训练、善于质疑和深入探究的科学作者——在受过绝经期医学培训、富有同情心的医生那里获得缓解，是一件事；而要让所有中年女性、她们的保险公司以及整个医疗界彻底改变治疗慢性UTI及其他绝经症状的方式，则完全是另一回事。“医生们非常害怕任何可能带来负面结果的风险，”McBride说道。“对他们来说，直接说‘不，我不开MHT处方’，比真正评估每位患者、制定个性化方案并冒险去帮助女性要容易得多。”
据估计，美国每年有 130 万女性进入更年期。而我们竟需要向 Facebook 上的朋友求助，才能了解如何应对更年期症状，这恰恰说明医学在这方面仍未能满足我们的需求。若能投入更多资金和组织力量，宣传正确的激素治疗方法，情况将大有改善（说的就是你们，计划生育联合会和 ACOG）。医学院也应加强相关培训。我的女儿在将出血不止的母亲紧急送医、接受阴道残端破裂修复手术后，开始考虑成为一名妇产科医生，如今她刚进入医学院第一年。在送她去参加新生指导时，我恳请她务必学习更年期相关知识，或坚持要求教授教授这方面的内容（说的就是你，布法罗大学）。我们还需要更多研究来证明更年期激素治疗的益处，从而让女性和医生都能将雌激素视为治疗更年期的首选方案。
如果Rubin医生能如愿以偿——而现在我更了解她之后，也相信她一定会做到——那么每位女性在满45岁那天，都会收到一份结肠镜检查预约、一张乳腺X线摄影（钼靶）检查单，以及一张阴道雌激素处方。在那之前，Rubin医生会继续在Twitter上分享最新研究，并通过私信主动联系陌生人，而由WHI研究引发的媒体炒作所带来的偏见和恐惧，仍将继续投下那道长长的、居高临下式的阴影。
“在试图保护女性的过程中，”Rubin说，“我们却在害她们。”